L’atelier de l’anesthésie 1 – Société Française des Infirmier(e)s Anesthésistes

L’atelier de l’anesthésie

Ces cours se destinent principalement aux étudiants IA. Le principe est de transmettre les connaissances et les pratiques aux collègues en devenir. Vous pouvez y participer si vous le désirez.

Bonjour et bienvenue dans l’atelier de l’anesthésie.

Je m’appelle Arnaud, je suis IADE et votre formateur pour cette session.

Aujourd’hui

Le réglage simple du respirateur à l’induction

Le patient est endormi, il est intubé et connecté au respirateur. Après vérification de la symétrie pulmonaire, vous fixez la sonde d’intubation. Connectez le respirateur au patient et réglez les paramètres. L’ajout d’une canule de Guedel est optionnel.

Que régler ?

On commence par le mode de ventilation.

Plusieurs réglages sont possibles.

Après une induction comportant un hypnotique, un morphinique et un curare, le patient ayant une abolition de sa ventilation spontanée, il devra être assistée par une ventilation du même nom. Ceci est également valable avec un masque laryngé. Le curare pourra être absent de l’induction. Ceci ne change rien dans le réglage du respirateur.
Le volume à délivrer se situe entre 6 et 8 ml/ kg.

• Le mode ventilation contrôlée
Le plus courant des modes en volumes. La machine va délivrer un mode de ventilation basique, sans aucune fioriture particulière. Les courbes de pression de crêtes sont en pic, les pressions sont supérieures au mode ventilation contrôlée auto flow, les boucles montrent une forme resserrée à la base dès le départ de l’insufflation, la forme générale s’apparente à un triangle.

• Le mode ventilation contrôlé Auto Flow

Explication de l’auto flow.
Lorsque la fonction Auto Flow est activée : dans un premier temps, trois respirations d’essai permettent d’obtenir la pression requise pour le volume courant défini.
1. La première respiration d’essai est administrée en tant que volume contrôlé standard avec petit plateau.

2. La deuxième respiration d’essai est administrée à 80 % à la pression plateau mesurée et le volume courant administré est mesuré à la fin de la respiration.

3. La troisième respiration d’essai fait varier la pression de +/- 3 cm pression inspiratoire est déterminée pour avoir un VT compris entre 7-9 ml/kg et le volume courant est à nouveau mesuré.

Pour déterminer la pression requise pour la respiration suivante, le ventilateur compare la pression de la respiration précédente et le volume courant administré. La pression ne varie pas de, +/- 3 cm entre les respirations.

Ce mode améliore le confort ventilatoire, en particulier lorsque la respiration spontanée interagit avec le mode de ventilation contrôlée.
L’Auto Flow ajuste le débit de gaz aux besoins du patient, il n’y a pas de déficit de débit. La ventilation est améliorée.
L’Auto Flow administre un débit décélérant pour atteindre le volume courant prédéfini et éviter les pics de pression dans les modes à volume contrôlé. Si la résistance ou la compliance changent, la pression s’adapte progressivement pour administrer le volume courant prédéfini. Cela signifie que la pression et le débit s’ajustent automatiquement. Les courbes de crête sont en plateau. Les pressions sont moindres. Les boucles montrent une forme élargie dès le départ de l’insufflation, favorisant une meilleure hématose. La forme générale s’apparente à un rectangle.
Le recrutement alvéolaire est amélioré grâce à une pression constante durant l’inspiration et à la respiration spontanée du patient lors de la phase de réveil.
On peut utiliser ce mode sur tous les patients ainsi que sur les masques laryngés.

Autoflow, les avantages de la ventilation spontanée couplés à ceux de la ventilation contrôlée. DrägerPDF · 647 ko

Mode contrôlé auto flow vs mode contrôlé simple. On distingue la différence des courbes et la pression moindre en auto flow. La boucle intra pulmonaire est en forme de rectangle, favorisant une meilleure ventilation. En ventilation contrôlée simple, la boucle a une forme triangulaire, plus resserrée à la base, donc au début de l’insufflation. De plus les pressions sont supérieures et peuvent être délétères.

• Le mode pression
Le ventilateur insuffle un mélange oxygène-air, à une fréquence donnée, jusqu’à l’atteinte de la pression fixée par l’IADE ou le MAR.
La pression inspiratoire est déterminée pour avoir un Vt compris entre 7 et 9 ml/kg
Fréquence 10 à 20 /min ajustée selon PteCO2 (pression télé-expiratoire du CO2).
Ce mode n’est pas obligatoire sur un masque laryngé.

• Le volume courant
C’est la délivrance à chaque inspiration d’une quantité définie de mélange air-oxygène. On l’appelle la spirométrie ou le Vt (volume tidal) dont la valeur se situe entre 6 et 8 ml/kg. Attention pour les obèses, on calcule le poids idéal afin de ne pas faire d’hyper insufflations délétères.

• La fréquence
Elle est ajustée selon la PteCO2 au décours de l’intervention et des événements afférents. La fréquence respiratoire normale varie en fonction de l’âge,

40 à 60 cycles par minute pour le nouveau-né et prématuré
30 à 60 cycles par minute pour le nourrisson,
20 à 30 cycles par minute pour l’enfant,
12 à 20 cycles par minute pour l’adulte.

• La FiO2
C’est la concentration fractionnaire de l’oxygène du gaz inspiré (souvent exprimée en %, mais également en nombre ; par exemple 80 % ->0,8). En circuit à bas débit de gaz frais, elle est inférieure à la FsO2, qui est la concentration fractionnaire de l’oxygène du débit de gaz frais. L’affichage sera différent entre la valeur affichée et celle délivrée en bas débit de gaz frais.
• Le rapport I/E
C’est le rapport entre la durée de l’inspiration et la durée de l’expiration. Physiologiquement il est compris entre 1/2 et 1/3. On aura tendance à favoriser l’expiration en mettant un rapport à 1/3 sur des patients asthmatiques. Je rappelle que l’asthme est un frein expiratoire. De base sur les respirateurs, le rapport I/E est calibré à 1/2.

• La Peep ou PEP

La pression expiratoire positive (PEP), souvent désignée par l’acronyme anglais PEEP (Positive End Expiratory Pressure) se défini comme la pression positive résiduelle maintenue au-dessus de la pression atmosphérique dans les voies aériennes en fin d’expiration.

Elle permet d’éviter ou de limiter les atélectasies et favorise le temps d’échange gazeux entre l’alvéole et le capillaire en maintenant l’alvéole ouvert plus longtemps.

On règle la valeur en général de zéro à plus de 15 cmH2O selon les pathologies. Le réglage de base se situe entre 3 et 5 cmH2O. Il convient d’être prudent sur les patients en état de choc hémorragique (hypovolémie avérée) ou cardiogénique. L’augmentation de pression intra thoracique générée pouvant diminuer le retour veineux et entraîner une baisse importante du débit cardiaque aux conséquences délétères.
La PEP recommandée chez l’obèse à une valeur de 8 à 10 environ.

• Les halogénés

– Rappel important

Le desflurane est interdit au 1er janvier 2026 suite à une directive européenne. Le pouvoir de réchauffement global est 2 500 fois supérieur à celui du CO2.
Il n’est plus recommandé d’utiliser le protoxyde d’azote. Le N2O a une demi-vie estimée entre 100 et 150 ans dans l’atmosphère. C’est un gaz à effet de serre 273 fois plus puissant que le CO2. Il est le premier contributeur à la destruction de la couche d’ozone.
Ne reste disponible que le sévoflurane à l’aube de 2026. Son pouvoir de réchauffement est 130 fois celui du CO2.

• Le circuit fermé ou bas débit de gaz frais

Il a été démontré par Hönemann et al. que le bas débit de gaz frais, peut être descendu à 0.30 l/minute, sans problème particulier. C’est une pratique à intégrer dans sa gestion des gaz. Le systématisme du 1l/minute que l’on constate chez les IADE (sans qu’ils puissent apporter d’arguments autres que « j’ai l’habitude ») ne peut se concevoir à l’heure des réductions basées sur l’économie et l’écologie. C’est un petit travail à effectuer pour un bénéfice réel.
L’économètre permet la surveillance du débit approprié. Certains respirateurs proposent une tendance de l’économètre qui permet de voir comment le débit de gaz frais évolue dans le temps.
Il est préférable d’afficher une fio2% à 70-75% pour obtenir une fio2% réellement délivrée à 40-50%. Le flux étant très bas et donc très faible, ceci explique la différence entre l’affiché et le délivré.

Certains respirateurs ne peuvent descendre immédiatement en très bas débit de gaz frais. Ils ont une sécurité d’environ 5 secondes. Descendez l’apport de gaz frais, au plus tôt.
Pour des raisons

Écologiques (on en relâche moins dans l’atmosphère malgré le système SEGA qui ne filtre pas les gaz)
Économiques (on consomme moins de gaz vecteurs comme l’air comprimé et l’oxygène).

Les travaux des docteurs Christian Hönemann et Bert Mierke, démontrent l’intérêt et l’innocuité de ce très bas débit de gaz frais.

Mettez le sévoflurane a une concentration efficace d’emblée (entre 4 et 6 % affiché) et fermez le circuit en mettant un bas débit de gaz frais compris entre 0.3 et 0.5 L/minute. Le bas débit permet une économie de gaz frais et d’halogéné ainsi qu’une réduction de l’impact écologique.

Un débit aussi bas, s’accompagnera de l’affichage de l’économètre (disponible sur certains respirateurs) et de la boucle ventilatoire permettant de contrôler l’excès ou le déficit éventuel en apport de gaz frais. Un contrôle du ballon réservoir du respirateur permet également de voir s’il se vide ou reste gonflé.

Gardez à l’esprit qu’au vu du faible balayage de la cuve de sévoflurane ainsi que de l’oxygène, il vous faudra afficher une FiO2 comprise entre 70 et 75% pour avoir une délivrance réelle de la FsO2 (concentration fractionnaire) comprise entre 40 et 50 % et que la concentration demandée sur la cuve sera environ la moitié de la véritable concentration reçue par le patient. Ceci est affiché sur le respirateur. Le point d’intérêt doit rester la fraction expirée du sévoflurane et pas ce qui est délivré à la cuve.

Description du bas débit de gaz frais (BDGF). La fio2% affichée (70%) n’est pas la fio2% délivrée (39%). Il est inutile de mettre des fio2% trop élevées, elles génèrent des atélectasies et augmentent les productions de radicaux libres. Le BDGF est à 0.35l/minute. On voit bien sur l’économètre, que c’est suffisant, le curseur étant dans le mode économique. (le ballon réservoir est aussi un bon indicateur de l’apport suffisant ou pas en gaz frais).
La courbe de pression en mode ventilation contrôlée auto flow est en plateau et pas en pic en ventilation contrôlée simple. Ceci limite les pressions intra pulmonaire et favorise une meilleure ventilation. La boucle forme un rectangle. Elle est le reflet de la ventilation intra pulmonaire.
Il ne faut pas hésiter d’emblée à descendre en bas débit de gaz frais, dès l’intubation, car entre ce geste et l’incision, il y a un temps quasiment incompressible de 30 minutes (le temps de l’installation, de la détersion, du lavage chirurgical, de l’habillage, de la préparation de la table, de la seconde détersion, de la pose des champs et de la check-list.) Ce temps peut être réduit dans certaines structures privées, mais n’oubliez pas que le patient a reçu des médicaments d’anesthésie (morphiniques, hypnotiques, curares). Il ne va pas se réveiller immédiatement. Vous pouvez donc mettre en BDGF rapidement.

Laissez le temps au respirateur d’équilibrer la circulation des gaz dans son circuit. Il faut compter entre 5 et 8 minutes pour ce faire. Le patient ne risque pas de se réveiller, avec l’hypnotique, le morphinique et le curare reçus à l’induction. De plus vous réduirez ainsi l’impact sur l’hémodynamique en montant progressivement les concentrations de l’halogéné jusqu’à obtenir une MAC à 1. Si pour des raisons particulières, vous devez augmenter le débit de gaz frais pour arriver à une MAC suffisante, pensez à réduire ensuite le débit au plus bas.

Le mauvais exemple.
On voit bien sur ce respirateur un peu ancien, l’absence de sécurité. On peut descendre à un bas débit de gaz frais « extrême » avec une fio2% à 21%. Ceci n’est pas à recommander. La fraction expirée doit être supérieure à 30% pour un bas débit de gaz frais à 0.3l/minute au moins.
(photo pour l’exemple, les paramètres ont été corrigés juste après la photo).

• L’asservissement des gaz ou AINOC
Au même titre que pour l’injection intra veineuse (AIVOC), certains respirateurs d’anesthésie comportent la fonction d’affichage de la concentration désirée en halogéné. Vous fixez la valeur que vous souhaitez délivrer et la vitesse à laquelle cette concentration sera atteinte. L’asservissement assure une concentration optimum et constante. La consommation de gaz halogéné et de gaz frais peut être supérieure à un bas débit de gaz frais manuel.
Les réglages nécessaires se feront au fil de l’anesthésie. Vous adapterez les concentrations de gaz, la fréquence et le volume courant selon les évènements cliniques et paracliniques.

L’asservissement des gaz halogénés est intégré sur certains respirateurs, ou reste une option payante sur d’autres modèles et marques.
On détermine la fraction expirée désirée. La vitesse pour y arriver. Plus la vitesse est rapide, plus tôt la fraction expirée sera atteinte (avec de possibles répercussions hémodynamiques). Sur l’exemple, la MAC (Minimal Alveolar Concentration) ou CAM (concentration alvéolaire minimale) est à 1.5. On détermine une MAC à 2, pour un objectif à atteindre dans 5 minutes. Le débit de l’halogéné est indiqué à 18 ml/h (0.3 ml/minute) et le BDGF est à 0.82 l/minute. Il est lié au temps nécessaire pour atteindre la MAC demandée. (Cette photo est un exemple. La MAC a été réduite à un objectif moins élevé après).

Ventilation autoflow à bas débit de gaz frais

La ventilation contrôlée autoflow permet des pressions plus basses. Le plateau de ventilation en autoflow est préférable à la pointe de pression que l’on observe en contrôlée simple.
Les boucles de ventilation changent d’aspect entre l’autoflow (plus rectangulaire) et la ventilation contrôlée simple (plus en forme de triangle). On observe bien les pressions augmenter en ventilation contrôlée simple par rapport à l’autoflow.
Le bas débit de gaz couplé à l’économètre permet de descendre très bas. La fio2% demandée est supérieure à celle qui est affichée de par ce bas débit.
Ventilation avec le Dräger Perséus A 500

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Vous pouvez connaître la consommation de gaz halogéné et air oxygène, par patient ou depuis la mise en service du respirateur. Ceci peut vous apporter une vision sur la consommation de votre service et si le bas débit de gaz frais est bien ancré dans les habitudes de l’équipe. Une comparaison par salle est possible, à la condition que les respirateurs ne soient pas interchangés lors de maintenance. Pour ce, il y a la possibilité de les identifier à l’intérieur de l’écran, (il faut connaître le code du constructeur, ce qui en soit, n’est pas très compliqué…) ou à l’extérieur sur le respirateur.
Ceci peut être intéressant pour la mise en place de procédures vertueuses anesthésiques, pour susciter un travail d’intérêt professionnel ou une thèse pour la conduite des procédures de bas débits de gaz frais lors de l’entretien d’une anesthésie.

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Parfait, vous avez réussi le premier réglage de base. Il ne vous reste plus qu’à poursuivre la prise en charge du patient, avec d’autres éléments de surveillance, une deuxième voie veineuse peut-être, la pose d’une artère ou d’une sonde gastrique… Puis de colliger tout ceci sur la feuille d’anesthésie, document médico-légal indispensable à chaque acte d’anesthésie. Enfin, vous garderez un œil vigilant (les deux même), sur les variations hémodynamiques, ventilatoires et autre, que vous indiquera le monitorage du patient.

En n’oubliant toutefois pas une chose importante : il y a la théorie et il y a la pratique ; ne faites pas rentrer le patient dans vos cases. Faites-le rester dans les siennes. Sachez observer le patient et développez votre sens clinique. Le meilleur scope, le meilleur reflet de la ventilation, de la circulation, reste le patient.

Définitivement : en anesthésie, on ne soigne pas des chiffres.