Bonjour et bienvenue dans l’atelier de l’anesthésie.
Je m’appelle Arnaud, je suis IADE et votre formateur pour cette session.
Aujourd’hui
La pose d’un masque laryngé
Le masque laryngé est un dispositif supraglottique qui a pour but de ventiler le patient sans franchir les cordes vocales.
● Il peut être utilisé de prime intention, dans le cadre d’une chirurgie réglée distale ou pariétale basse (hernie inguinale) ou distales (fracture du métacarpe, métatarse, arthroscopie du genou, examen gynécologique sous AG, radiologie interventionnelle pour certaines embolisations par exemple.
● Il peut être une voie de recours en cas d’intubation difficile imprévue, afin de pratiquer une ventilation de sauvetage.
● Le LMA Fastrach™, est un masque laryngé permettant de ventiler un patient mais aussi de l’intuber avec une sonde dédiée. Il se compose :
- d’une sonde d’intubation armée à ballonnet, à bout mousse et raccord proximal déconnectable,
- d’un masque laryngé à coussinet gonflable, de forme spéciale disposant d’un tube rigide métallique solidaire d’une poignée de maintien et d’orientation,
- d’un cale sonde permettant l’extraction du masque laryngé après mise en place de la sonde.
Sa maîtrise nécessite plusieurs poses et doit se pratiquer sur des patients faciles à intuber a priori, ou sur des mannequins de simulation, dans un but pédagogique.
Inventé par un anglais Archibald J Brain, et décrit en 1983, le masque laryngé permet, sous anesthésie générale, le contrôle de la liberté des voies aériennes supérieures. Depuis sa commercialisation en Angleterre en avril 1988, il est l’objet de nombreux travaux et échanges de correspondance dans les revues anglaises d’anesthésie. Cet outil a vu son évolution se faire au fil des ans. Il existe plusieurs types de masques laryngés, à bourrelet gonflable, armé, ou fabriqué à partir d’un thermoplastique élastomère sans bourrelet gonflable. Différentes tailles sont disponibles, de la pédiatrie jusqu’à l’adulte.
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Un masque laryngé laisse plus d’espace mort anatomique dans la trachée qu’avec une intubation trachéale. Cela peut diminuer l’oxygénation des poumons et l’élimination du dioxyde de carbone. Cela augmente également légèrement la résistance des voies respiratoires.
- Contre-indications
● Estomac plein
● Patient obèse
● Femme enceinte de plus de 10 semaines d’aménorrhées
● Chirurgie céphalique et du cou
● Saignement actif
● Hernie hiatale
● Reflux gastro-œsophagien
● Diabétique (parésie gastrique)
● Ulcère gastroduodénal
● Décubitus latéral et ventral. Certains centres décrivent l’utilisation du masque laryngé en décubitus ventral. À mes yeux, ce n’est pas une pratique à recommander si ce n’est en procédure de sauvetage sur une extubation accidentelle.
● Cœlioscopie
● Tumeur du cavum
● La position de Trendelenburg prévisible au décours de la chirurgie.
● Le fracas facial lors d’un accident corporel majeur. On verra cette situation en préhospitalier principalement. Un abord inter crico thyroïdien ou cricothyrotomie percutanée, devra être privilégié en urgence si intubation impossible, voire une intubation rétrograde.
- Complications de l’insertion
● Vomissements et inhalation
● Œdème de la langue dû à un placement prolongé ou à un gonflage trop important du ballonnet
● Traumatisme des tissus mous dentaires ou oro pharyngés lors de l’insertion
● Déchirure du frein de la langue
● Fuite, due en général à un mauvais positionnement ou à une taille inappropriée. Si la fuite se poursuit après mesure corrective, il faudra songer à une intubation orotrachéale.
- Choix de la taille
La taille du masque laryngé se fait en fonction du poids du patient. Pour autant, le classement ci-dessous donne une idée du choix. Il est toujours préférable de vérifier la configuration du patient, avant d’ouvrir le matériel.
– Pour les masques laryngés gonflables
- taille 1, nouveau-né, <5kg
- taille 1.5, nourrisson, 5-10kg
- taille 2, petit enfant, 10-20kg
- taille 2.5, grand enfant, 20-30kg
- taille 3, petit adulte, 30-50kg
- taille 4, moyen adulte, 50-70kg
- taille 5, grand adulte, >70kg
– Pour le matériel type i-gel®
- Nouveau-né – taille 1 (2-5kg)
- Nourrisson – taille 1.5 (5-12kg)
- Petit enfant – taille 2 (10-20kg)
- Grand enfant – taille 2.5 (25-35kg)
- Petit adulte – taille 3 (30-60kg)
- Moyen adulte – taille 4 (50-90kg)
- Grand adulte – taille 5 (90+kg)
Concernant les produits i-gel®, pour la taille adulte on peut classiquement prendre une taille 3 pour un poids entre 35 à 40 kilos, une taille 4 pour une femme, une taille 5 pour un homme. L’expérience montre l’absence de fuite pour le choix de ces tailles.
- Préparation du masque laryngé
Le masque laryngé doit être lubrifié sur la face externe, celle qui sera en contact avec le palais. La partie en regard de la glotte ne doit pas contenir de lubrifiant qui avec le flux aérien, notamment de l’oxygène va s’assécher et des plaques de lubrifiant peuvent migrer dans la trachée et les poumons. Le lubrifiant facilite l’intromission du dispositif laryngé en évitant des lésions de la muqueuse, pouvant entraîner des saignements buccaux. Il est préférable d’utiliser une compresse stérile pour déposer et étaler le lubrifiant. On peut soit déposer le masque laryngé dans son emballage, soit le poser sur une compresse stérile. Il vaut mieux éviter de le poser (comme tout autre matériel d’ailleurs), sur le ventre du patient. Le patient n’est pas une table et une agitation à l’induction est possible, avec le risque de faire tomber le masque laryngé au sol.
- Gonfler ou dégonfler le masque laryngé ?
Certains masques laryngés sont avec un bourrelet gonflable. De par l’expérience, il est plus aisé de les poser gonflés avec 20 ml d’air. Ils se posent directement et ne nécessitent pas d’ajout d’air. Pour les modèles i gel, il n’y a pas d’air à ajouter.
- La pose du masque laryngé
On mettra systématiquement des gants de protection.
La pose se fait sur un patient profondément anesthésié afin d’abolir les réflexes nauséeux potentiels et la contraction de la mâchoire. Prudence en cas de dents fragiles ou mobiles. Une dénitrogénation (préoxygénation) préalable, en FIO2 à 1 est de rigueur.
NB Certains MAR et ou IADE ajoutent un curare pour faciliter la pose. Ceci n’est pas une aberration en soi, bien que peu utile en vérité. Il faudra juste penser à antagoniser au besoin, avec le monitorage adéquat.
Basculez la tête du patient en hyper extension comme pour une LVA. La tête doit être en position du renifleur ou « sniffing position ». On l’appelle aussi position amendée de Jackson. Lorsque la tête est en extension et légèrement surélevée, il se crée un alignement entre l’axe buccal et l’axe pharyngo-laryngé, exposant ainsi plus facilement le larynx. Attention aux antécédents de traumatisme cervical suspecté ou confirmé.
Chez l’enfant, la mâchoire doit être alignée avec le thorax.
Poussez la mandibule inférieure vers le bas, pour ouvrir la bouche. Il n’est pas utile de mettre ses doigts dans la bouche du patient.
On a l’habitude de dire qu’il faut tenir le masque comme un stylo quand on le met en place. L’index de votre main guidant le masque laryngé.
Plaquez bien la face postérieure du masque laryngé vers le palais. Attention à ne pas engager la langue dans le masque. C’est à ce moment-là que peut se produite une déchirure du frein de la langue.
Enfoncez le masque laryngé de façon ferme sans toutefois forcer. En cas de difficulté d’introduction, vérifiez si la langue n’est pas coincée, si elle ne fait pas obstacle (surtout en pédiatrie où le rapport de la langue est supérieur à celui de l’adulte). Les piliers du voile du palais sont à l’origine également du ressenti d’une certaine résistance à la pose.
* Astuce
En cas de difficulté à l’intromission, vous pouvez retirer le masque et l’introduire à l’envers, comme une canule de Guedel et ensuite le tourner dans le pharynx .
Quand le masque arrive en butée, vous êtes en place en principe.
Pensez à dégager la lèvre inférieure afin qu’elle ne soit pas coincée éventuellement.
Branchez le respirateur et ventilez à la main. Objectivez le thorax qui se soulève, vérifiez d’éventuelles fuites (elles s’entendent parfaitement) et visualisez les courbes de la capnie.
Si tout va bien, fixez le masque sur le massif supérieur. On ne fixe jamais de masque laryngé ni de sonde d’intubation sur le massif inférieur qui est mobile. Connectez le respirateur et introduisez les halogénés en introduisant d’emblée un bas débit de gaz frais.
*Astuce
On met le filtre au plus près du masque laryngé, le poids sera centré, on passe les tuyaux au dessus de la tête du patient, jusqu’au cou, on bascule le filtre sur le masque laryngé.
On écarte les tuyaux de chaque côté.
Aucun mouvement ni tirage d’un côté ou de l’autre, puisque le filtre qui est l’élément le plus lourd est au centre.
- Quel mode de ventilation ?
Il était de coutume de dire que le mode pression était requis pour les masques laryngés. Ce n’est plus d’actualité, avec l’avènement des respirateurs modernes. Le mode pression ayant des variations de volume, ceci peut engendrer une hypoventilation ou une hyperventilation, à l’inverse.
Le mode contrôlé est indiqué, mais si vous disposez d’un respirateur ayant le mode ventilation contrôlé autoflow, alors celui-ci est le meilleur choix. L’article sur la ventilation après induction, vous explique les bienfaits du mode contrôlé autoflow versus le mode contrôlé simple.
Respirateur Dräger Perseus® A500
- Faut-il mettre une PEP (pression expiratoire positive) sur un masque laryngé ?
C’est plus une affaire d’habitude que d’une discussion tranchée avec des niveaux de preuves (Level of evidence) avérés. Le dispositif supraglottique ne franchit pas les cordes vocales et l’intérêt d’une PEP ou PEEP (Positive End Expiratory Pressure) peut se discuter pour les tenants de l’abstention. À l’inverse, une PEP à 3 cmH2O protège les poumons pour les partisans de la pression positive en fin d’expiration.
À l’épreuve de l’usage clinique, une PEP à 3 à 5 cm d’H2O ne favorise pas les fuites lors de la ventilation. Si toutefois, il devait y en avoir, la suppression de la PEP est la première chose à effectuer, avant toute mobilisation du masque laryngé.
- Que faire en cas de fuites ?
Des fuites sont toujours possibles malgré vos précautions d’usage.
Les fuites s’entendent et se voient.
Un bruit aérique est audible en s’approchant du patient.
Les courbes ventilatoires n’offrent pas une « anatomie » habituelle. La courbe de capnie peut être pincée, pointue et étroite.
Les pressions de ventilation peuvent être élevées (obstacle à la ventilation) ou basses (fuite excessive).
Le ballon réservoir du ventilateur se collabe, signe d’un apport insuffisant de gaz frais. L’alarme se déclenche. Il faut donc augmenter le débit de gaz frais parfois jusqu’à des niveaux nécessitants une décision thérapeutique dans la stratégie de ventilation.
- Les fuites peuvent être le fruit d’un choix de taille inappropriée, souvent trop petite.
- Le masque peut ne pas être bien enfoncé. Il existe des repères visuels sur les masques laryngés (i-gel®) afin de voir la position idéale du matériel dans la bouche du patient.
- Le masque peut être « twisté » (légèrement dévié) et donc pas en face de la glotte. Des ailettes sont disponibles sur certains modèles de masques laryngés (modèles Solus intersurgical), permettant de visualiser la position du masque en rapport avec la position des ailettes.
Si la fuite est minime et n’impacte pas l’homéostasie du patient, on peut ventiler en tolérant cette fuite. À condition que la chirurgie soit de courte durée.
Si la fuite entraîne un défaut de ventilation important, avec un risque de désaturation du patient, il faudra songer à plusieurs solutions :
- Il faudra essayer de le reposer correctement.
- En cas d’échec et de fuites persistantes, une taille supérieure doit être envisagée et posée.
- Si malgré tout les fuites perdurent dans des dimensions telles qu’elles compromettent une ventilation contrôlée efficace, l’intubation orotrachéale s’imposera. En fonction du timing où s’effectuent ces fuites et ce changement éventuel, il peut être nécessaire de demander au chirurgien de suspendre son geste le temps de l’intubation.
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Les masques laryngés ont vu de gros progrès depuis leur mise en place.(Fastrach©, LMA Ctrach©, LMA Classic©, LMA Flexible©, LMA-Unique©, Softseal©).
Actuellement on parle de masque laryngé de 2e génération (i-gel™, LMA® Supreme™, Tube laryngé LTS-D qui est une évolution du combitube). Ils peuvent être dotés d’un canal gastrique favorisant l’aspiration par une sonde canalaire. Les pressions d’insufflation tolérées sont comprises entre 20 et 30 mmHg pour une base de 28 mmHg. Leur pose est facilité. Ils peuvent être munis d’un coussinet gonflable ou pas. On peut faire des fibroscopies gastriques avec certains modèles tout comme certains types de masques faciaux.
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Plus de 300 millions de dispositifs ont été utilisés depuis sa commercialisation. Le 13 août 2012 Teleflex Inc annonçait le rachat de la société néerlandaise spécialisée en produits d’anesthésie, LMA International NV comprenant l’activité de masques laryngés supraglottiques de marque LMA du fabricant britannique de dispositifs médicaux Intavent Direct Ltd, pour environ 276 millions de dollars. L’histoire ne dit pas quelles sont les royalties de Brain, car la propriété intellectuelle de ces dispositifs a toujours été automatiquement cédée à l’entreprise LMA, conformément à un accord conclu entre Brain et l’entreprise lors de sa création.
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Retrouvez les autres articles de l’atelier de l’anesthésie.
- Le réglage simple du respirateur à l’induction
- Le réveil anesthésique chez un adulte
- La ventilation manuelle
- Comprendre l’écran du respirateur
- Comprendre l’écran de l’électrocardioscope
- Les trucs et astuces des IADE
A lire l’article sur l’intubation difficile, où la revue du matériel disponible, évoque le masque laryngé et son inventeur.
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À bientôt sur les ateliers de l’anesthésie.
Arnaud BASSEZ
IADE