L’atelier de l’anesthésie 6

Bonjour et bienvenue dans l’atelier de l’anesthésie.

Aujourd’hui

Comprendre l’écran de l’électrocardioscope

l’interprétation des courbes et chiffres sur l’écran.

Je m’appelle Arnaud, je suis IADE et votre formateur pour cette session.

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Électrocardioscope, cardioscope, plus communément appelé scope (nous l’appellerons ainsi), c’est l’écran qui est le reflet immédiat des constantes du patient. Celui envers qui les yeux de l’équipe d’anesthésie convergent dès qu’il y a une alarme.

Nous allons détailler les différents items que nous pouvons trouver sur un scope, en partant de l’écran le plus simple au plus élaboré. Cette « classification » n’a rien d’officielle, elle vous permet de voir la progression des informations au fur et à mesure, afin de les intégrer rapidement et facilement et éviter le trop plein de données initiales qui peut être désarçonnant au début.

1. Base
2. Standard
3. Évolué
4. « De compétition »

Quels sont les éléments que l’on trouve sur un scope ?

Cliquez sur les images pour les agrandir.

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La base

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Le plus simple : Pour une intervention, simple, courte, peu invasive, avec un patient ASA 1 à 2.
Les éléments sont

• Un tracé ECG.

Le tracé montre la phase PQRST du cœur (parfois on ajoute un U, comme le U d’ambulance…).

On y verra le rythme de base, sinusal (idéalement).
On pourra plus ou moins déterminer des troubles du rythme. Ceci favorise aussi l’apprentissage par le scope du tracé ECG qui est une fonction à connaître.
On peut repérer par exemple, des ondes de Pardee, des ondes Q de nécrose, des cupules digitaliques, des ondes T pointues (hyperkaliémie) ou plates (hypokaliémie), l’onde delta du syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), des pauses sinusales, des extra-systoles isolées monomorphes ou polymorphes, en bigéminisme, (survenue d’extrasystole après chaque complexe du rythme de base) trigéminisme, bloc de branches (bien qu’un ECG soit indispensable pour déterminer le côté) si on ne dispose que d’un 3 brins.

Selon les endroits, le fouet ou câble ECG dispose de 3, 5 ou 6 brins. Il est rare de posséder plus de brins en anesthésie. On trouvera des fouets plus fournis en réanimation.

Il faudra songer si nécessaire à faire un électro cardiogramme en SSPI ou au bloc si cela est indispensable.

– À consulter l’article de la SOFIA sur l’ECG
– Vous pouvez consulter de même l’article de notre collègue Yves B. qui aborde l’ECG dans un PDF.

• Une pression artérielle non invasive (PA).

Si le chirurgien ne considère que le premier chiffre (parce que « ça saigne », et qu’il est bien connu que l’anesthésie fait saigner alors qu’un bistouri non…) l’équipe d’anesthésie considère trois chiffres :

• La pression systolique qui correspond à la contraction des ventricules et l’éjection du volume d’éjection systolique dans la circulation droite et gauche.

• La pression diastolique qui correspond au relâchement des fibres musculaires myocardiques et au remplissage des cavités auriculaires et ventriculaires. La durée d’une diastole normale représente environ 70% de celle d’un cycle cardiaque. C’est dans cette période que les cardiologues peuvent définir des souffles à l’auscultation.

1. holodiastoliques : durant toute la diastole,
2. protodiastoliques au début de la diastole,
3. mésodiastoliques au milieu de la diastole,
4. télédiastoliques à la fin de la diastole.

• La pression artérielle moyenne ou PAM, mesure le flux, la résistance et la pression dans les artères au long d’un cycle cardiaque, systole et diastole. Elle est considérée comme un reflet de la perfusion tissulaire du patient.

– Les valeurs normales de la tension artérielle.

Les chiffres ci-dessous sont indicatifs et n’ont pas valeur d’absolu. D’ailleurs si le relatif est absolu, même l’absolu est relatif.

0-5 ans	80/45à 100/65
6-13 ans	90/55 à 110/75
14-19 ans	105/73 à 120/81
20-40 ans	110/75 à 120/80
41-60 ans	115/78 à 135/85
>60 ans	115/80 à 145/85

– Définition de l’hypertension artérielle

• L’hypertension est classifiée en quatre stades

HTA stade I (légère):	PA systolique 140-159 mmHg	PA diastolique 90-99 mmHg
HTA stade II (modérée):	PA systolique 160-179 mmHg	PA diastolique 100-109 mmHg
HTA stade III (importante):	PA systolique 180-209 mmHg	PA diastolique 110-119 mmHg
HTA stade IV (sévère):	PA systolique ≥ 210 mmHg	PA diastolique ≥ 120 mmHg

D’après

• Hartle A, Mccormack T, Carlisle J, et al. The measurement of adult blood pressure and management of hypertension before elective surgery. Joint Guidelines from the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and the British Hypertension Society. Anaesthesia 2016; 71:326-37

• Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013 ; 34 : 2159-219

La pression artérielle subit une autorégulation constante afin de maintenir la meilleure homéostasie possible par des valeurs adaptées aux besoins de l’organisme. En fonction du terrain du patient et de la chirurgie envisagée, on recherchera une valeur moyenne à respecter.
Actuellement une pression artérielle moyenne (PAM) de 60 à 65 mmHg semble être acceptée dans la littérature, pour les patients à faible risque.
Une PAM de 80 mmHg ou une variation maximale de 10 à 20% de la valeur de base est recommandée pour les patients à risque élevé. Pour y parvenir, les catécholamines (éphédrine et noradrénaline (dite baby noradrénaline dans son utilisation diluée à 10 ou 20 mcg/ml) sont utilisées.

Il reste que certaines chirurgies (et chirurgiens) ont des exigences d’hypotension (arthroscopie du genou ou de l’épaule, chirurgie de l’oreille moyenne sous microscope etc.) Il est parfois difficile de concilier besoin chirurgical et tension artérielle acceptable par l’équipe d’anesthésie en fonction de l’âge du patient et de son état général.

• Une saturation pulsée en oxygène.

Des trois paramètres de base, c’est certainement le plus indispensable. Le pouls y est associé. L’oxymètre de pouls ou saturomètre, est utilisé pour mesurer la SpO2. En effet, c’est le moyen le plus simple et le plus rapide de connaître la saturation pulsée de l’hémoglobine en oxygène d’un patient.

1. En cas de d’hypoxie on le voit et on l’entend si le son est mis (surtout utile en pédiatrie lors d’une induction).
2. En cas d’hyperoxie on le voit, notamment chez le prématuré. (ce dernier ne doit jamais avoir une SpO2 à 100%, il faudra baisser la concentration d’O2 pour arriver à une SpO2 entre 96 et 98%). Voir l’article l’atelier de l’anesthésie 4 sur la ventilation manuelle pour comprendre le pourquoi.
3. En cas de troubles du rythme on le voit sur la courbe qui présente des variations.
4. En cas de bradycardie on le voit.
5. En cas de tachycardie on le voit.
6. En cas d’hypotension importante on le voit, car la courbe est difficile à percevoir à cause de l’hypo perfusion périphérique pour protéger le noyau central, les extrémités seront froides, le signal sera difficile voire impossible à capter parfois. (Il y a des astuces que nous verrons dans un autre article, pour contourner cette situation).
7. En cas d’arrêt cardio-vasculaire on le voit… car on ne voit plus la courbe pléthysmographique qui est plate.

Attention cependant dans ce dernier cas, à toujours vérifier que le capteur soit toujours positionné correctement sur le doigt du patient.

Certains IADE et MAR expérimentés considèrent que seule la SpO2 est vraiment utile sur des endoscopies ou gestes chirurgicaux courts sous sédation. Comme cet article s’adresse aux étudiants en priorité, je ne vous le conseille pas dans votre apprentissage. Il est cependant vrai qu’avec de l’expérience on peut même déterminer si un patient est « vide » en regardant la courbe de SpO2. (fera partie des astuces dans un autre article).
À lire la thèse Camille Chavigner. Les variations de l’indice de perfusion périphérique reflètent-elles les variations du volume d’éjection systolique au cours d’une manœuvre de recrutement alvéolaire ?. Sciences du Vivant [q-bio]. 2022. dumas-03971574

Deux autres indicateurs d’oxygène dans le sang existent :
– La PaO2 : la pression partielle d’oxygène (en mmHg)
– La CaO2 : le contenu d’oxygène dans le sang artériel (en ml O2/dl)

En savoir plus sur la ventilation et l’oxygénation, lire les épisodes de notre collègue Yves B. sur la ventilation dans tous ses états.

Rappelez-vous qu’en anesthésie, on ne soigne pas des chiffres.

Pour autant, il faut tout de même posséder quelques notions des limites acceptables.

– Le rythme cardiaque normal.

Nouveau-nés	100-160 battements/minute
0 à 28 jours de vie	100 à 205 battements/minute
28 jours à 1 an	100 à 180 battements/minute
1 à 3 ans	98 à 140 battements/minute
3 à 5 ans	80 à 120 battements/minute
5 à 12 ans	75 à 118 battements/minute
Adolescents et adultes (11-60 ans)	60-100 battements/minute
20-40 ans	entre 60 à 120 battements/minute (± 10 bpm)
Personnes âgées (60 ans et plus)	60-80 battements/minute

NB : Il faut bien entendu pondérer ces chiffres en présence de pathologies, de situations ou de traitements que peuvent avoir certains patients. (Bêtabloquants, pacemaker en mode sentinelle ou en mode entraînement…), hypovolémie relative par jeûne plus ou moins prolongé (patient « vide »), par déshydratation qu’il ne faut pas négliger en cas de canicule notamment chez les personnes âgées ou à l’inverse les nouveau-nés, hémorragie franche ou « silencieuse », (à bas bruit), état de choc etc.
Les sportifs de haut niveau, les nageurs de combat, les champions d’apnée, certains pratiquants de yoga par exemple, ont des fréquences cardiaques très basses, de par leur entraînement spécifique. Les alarmes devront être adaptées à chaque cas.

– Le taux de saturation en oxygène

Normal	entre 95% et 100%
Acceptable	entre 90% et 94%
Insuffisant	inférieur à 90%

Il y a des pathologies qui donnent des saturations basses, comme les BPCO où paradoxalement il faut respecter initialement la relative SpO2 basse (parfois inférieure à 85%). Voir la classification Gold. Citons encore l’embolie pulmonaire, le pneumothorax, l’asthme aigu, toute pneumonie et épanchement pleural, une insuffisance cardiaque aiguë ou l’obésité. La liste n’est pas exhaustive.
Tous les oxymètres ont des marges d’erreur de l’ordre de 2%. Ce paramètre est à prendre en considération lors de la mesure.

Une détresse respiratoire se traduira par une saturation effondrée, une tachypnée (volume courant normal conservé) ou une polypnée (diminution du volume courant (ventilation rapide et superficielle), une tachycardie (en attendant la bradycardie qui est de mauvais pronostic), une agitation, une transpiration due à une hypercapnie (qui favorise l’agitation), une cyanose des extrémités tégumentaires et des lèvres.

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Le scope possède aussi des fonctions « cachées » pas toujours indispensables, mais il n’est pas interdit de les utiliser cependant. On peut changer la configuration de l’écran, basculer les chiffres du patient à gauche ou à droite de l’écran, afficher un tableau fixe des tendances, afficher un contrôle de la ligne isoélectrique du tracé ECG, changer les couleurs des paramètres et bien d’autres choses.

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Le standard

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Aux trois paramètres de base que nous venons de détailler, s’ajoute de plus en plus le BIS ou index (ou indice) bi-spectral.

– Le BIS est une surveillance maintenant bien implantée. Le but est d’apprécier la profondeur de l’anesthésie du patient. Communément, il est admis que les valeurs du BIS pour un patient anesthésié, se situent entre 40 et 60. En deçà, le patient est « trop endormi », au-delà, il ne l’est pas assez et le risque de mémorisation est possible.
Attention à la kétamine, qui perturbe le tracé de l’EEG et tend à l’augmentation de la valeur du BIS après injection. Cette augmentation est temporaire et n’est pas péjorative. On s’abstiendra de toute correction si les paramètres sont corrects, notamment le ratio de suppression que nous détaillons ici.

Pour en savoir plus sur le BIS et l’entropie, vous pouvez lire cet article.

On utilisera un BIS quand des facteurs peuvent modifier les effets des doses délivrées.

Quelques exemples : (la liste n’est pas exhaustive).

1. Patients atteints de pathologies complexes dont le statut peut soudainement ou fréquemment changer
2. Patients atteints de maladies cardiovasculaires avec une fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) inférieure à 30 % afin de surveiller la perfusion cérébrale
3. L’état de choc et tout patient en hypovolémie. Il faudra dans ce cas alléger les posologies car l’hémodynamique est instable.
4. La césarienne, car le risque de mémorisation est possible du fait de l’urgence majeure qu’impose un sauvetage en urgence, qui peut engendrer un défaut d’anesthésie. Mais il faut bien reconnaître que le capteur de BIS n’est pas l’élément de surveillance que l’on pose en premier devant une urgence extrême.
5. Chez les sujets ayant des antécédents de mémorisation per opératoire. C’est un véritable traumatisme pour ces personnes qui craignent plus d’être « réveillées pendant l’intervention » que l’intervention elle-même.
6. Le phéochromocytome, car il y a une véritable différence entre l’hémodynamique et le niveau d’anesthésie. On peut parfaitement dormir mais avoir une systolique « au plafond ». À ce titre, il est bon de rappeler la contre-indication du cell-saver pour les phéochromocytomes, car le sang du patient est plein de catécholamines endogènes pouvant entraîner des à-coups hypertensifs majeurs à la transfusion.
7. Patients obèses
8. Un traitement à long terme d’antiépileptiques, de benzodiazépines et de morphiniques
9. Une consommation régulière et franche d’alcool
10. Patients souffrant d’un traumatisme ou autres nécessitant des niveaux réduits d’anesthésie
11. Une toxicomanie à la cocaïne de par son côté excitant et euphorisant
12. On utilise le BIS en pédiatrie.

(D’après G. Boyer et G. Godet)

– L’index de qualité du signal (IQS).

Il est le paramètre à apprécier d’abord car il permet de valider le calcul du BIS. Il peut s’afficher sur le scope. Il faut environ 10 secondes pour calculer une valeur du BIS et qu’elle soit portée sur le scope.

L’IQS est calculé sur 120 fenêtres de 2 secondes qui se superposent. Ces 120 fenêtres analysent 63 secondes d’EEG. (Source : Medtronic Système de monitorage BIS™)
L’IQS est le rapport entre le nombre de fenêtres considérées comme satisfaisantes sur le nombre total de fenêtres, soit 120. Le code couleur du signal passe du rouge à l’orange, puis au vert lorsque le signal de l’IQS dépasse les 50% jusqu’à atteindre les 100% ou approchant. Ceci permet d’affirmer que la qualité du signal est acceptable et permet de basculer sur une surveillance d’un autre paramètre important.

– Le Ratio de Suppression (RS) ou burst suppression.

Cet élément de surveillance s’affiche sur le scope.
La survenue de RS est corrélée à la profondeur de l’anesthésie. D’après la littérature, l’hypoperfusion cérébrale secondaire à une baisse de la pression artérielle moyenne (PAM) pourrait aussi se manifester par la présence de RS.

Le RS a été défini par un RS>10 pendant plus de 60 secondes consécutives. Il indique la présence d’un tracé plat à l’EEG. Pas de perfusion cérébrale pas de tracé, pas de tracé pas de signal, pas de signal… pas de signal. et donc un RS qui s’affiche > à 0.
Par conséquent, le rapport de suppression correspond au pourcentage de temps pendant lequel le signal est considéré comme supprimé. Un RS = à 15, cela correspond à un tracé plat (ou isoélectrique) pendant 15 % de l’analyse des 60 dernières secondes.

Un RS = 0 indique une anesthésie profonde quelle que soit la valeur du BIS. Ce monitorage du RS permet d’éviter autant que faire se peut, une complication post-opératoire qui est le delirium (confusion post-opératoire) avec désorientation dans le temps et l’espace, une certaine agitation, des hallucinations, un trouble de la mémoire à court terme, survenant entre 24 et 48 h suivant la chirurgie et pouvant durer 5 jours en moyenne.
En plus de l’état de santé du patient et de son autonomie, le tramadol a également une influence sur ce delirium. On se méfiera de cette molécule chez les personnes âgées.
Source: Impaired mobility, ASA status and administration of tramadol are risk factors for postoperative delirium in patients aged 75 years or more after major abdominal surgery. Ann Surg. 2010 Apr;251(4):759-65.

L’âge, les comorbidités cardiovasculaires, la profondeur de l’anesthésie mais aussi la baisse de la pression de perfusion cérébrale qui survient lorsque la pression artérielle moyenne est inférieure à la limite basse d’autorégulation, sont potentiellement des facteurs de risque de survenue de RS. Il est donc important de le contrôler lorsque l’on pose un BIS et ne pas se focaliser uniquement sur le nombre faussement rassurant du BIS.
Ainsi, le chiffre de BIS doit toujours être interprété avec celui du ratio de suppression qui doit être le plus proche de 0.

– L’artère sanglante ou KTA

Appelée usuellement artère. C’est l’introduction dans une artère (en général, l’artère radiale) d’un cathéter relié à une tête de pression, connectée au scope. Les courbes et les chiffres associés, permettent une surveillance en continu de la PA du patient. On parlera de pression artérielle, car on mesure la pression à l’intérieur de l’artère ou lumière, pas la tension sur l’artère. La PA a des variations continuelles. Ce cathéter permet de les objectiver et d’anticiper en cas de défaillance par l’adjonction de remplissage vasculaire, de catécholamines type noradrénaline par exemple. Le cathéter permet également la ponction de sang artériel pour contrôle des gaz du sang et autre bilan nécessaire.

On utilisera ce monitorage devant toute chirurgie potentiellement hémorragique, lourde (pancréas, aorte, chirurgie cardiaque, hépatique, colectomie élargie, RPTH…) terrain septique, état de choc hémorragique (AVP, ou anévrisme de l’aorte abdominale, patient avec de nombreuses comorbidités impactantes, classification NYHA avec des fractions d’éjection effondrées… la liste n’est pas exhaustive.

On évitera l’ajout de raccord à la ligne de purge de l’artère. Il peut y avoir un amortissement du signal si on utilise des « rallonges ». Il faut utiliser le matériel du fabricant et idéalement, il est conseillé de piquer l’artère du côté le plus proche du scope, pour éviter tout amortissement et limiter tout fils courant au sol et qui sont parfaitement à bannir dans une salle. La purge de la tête de pression doit se faire de façon consciencieuse, en la tapotant de façon ferme, sur un support dur. Ce faisant, vous décrocherez des bulles d’air que vous pourrez chasser en continuant la purge de votre ligne d’artère.

Pour ceux et celles qui auraient des réserves sur cette astuce, je leur rappelle qu’on met bien plus d’héparine dans la poche de sérum physiologique de la ligne d’aspiration qui va au réservoir d’un cell saver. et que le lavage ne supprime pas l’héparine lors de la restitution.

La courbe artérielle et son interprétation pour en savoir plus.

– La température

Elle peut être monitorée par un thermomètre tympanique. Elle peut également être contrôlée par une sonde thermique qui sera positionnée au 1/3 moyen de l’œsophage, en regard du cœur. On détermine ainsi, la température centrale la plus fiable. Son monitorage est important dans les chirurgies lourdes. Elle permet de savoir si un patient peut être extubé ou pas. On n’extube pas à une température centrale inférieure à 36°C.

Malgré le Bair Hugger™ et les réchauffeurs de solutés, le patient peut se refroidir très vite, surtout dans une salle froide, nu et badigeonné de bétadine à température ambiante, avec une laparotomie, mais également via les poches d’irrigation utilisées en chirurgie orthopédique lors d’arthroscopies de même pour la chirurgie prostatique.
A la première heure d’anesthésie on admet ordinairement qu’il se produit une chute de 0,5 à 1,5 °C de la température centrale. Si le patient perd très vite de la chaleur, il met du temps à la recouvrer. Les frissons au réveil en sont un signe. L’hypothermie a des effets délétères sur la consommation en oxygène (MvO2), elle favorise :

• L’infection de paroi et donc gêne la cicatrisation
• Une augmentation du saignement per opératoires
• Une augmentation des complications cardiaques
• Une augmentation de la durée en SSPI et du séjour hospitalier
• Une diminution du confort du patient au réveil.

Certains actes chirurgicaux, contre-indiquent la sonde thermique, ainsi que la sonde gastrique, qui doivent être retirées au moment du geste chirurgical, telle que toute intervention sur l’estomac et l’œsophage (by-pass, sleeve, Lewis-Santy, gastrectomie totale ou partielle…).

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Évolué

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Sur l’écran ci-dessus on y trouve les paramètres suivants :

1. Le tracé ECG et la valeur du pouls. S’y adjoint le contrôle du segment ST.

   

2. La courbe de l’artère et les valeurs qui vont avec. (L’ancienne tension reste affichée, mais sa couleur grisée, indique qu’elle n’est plus active et que son mode de déclenchement automatique est suspendu).
3. La courbe de saturation et la valeur affichée. On constate que la courbe de la « sat » est pratiquement superposable à celle de l’artère surtout si on augmente son amplitude. Les ondes dicrotes peuvent être visibles sur la courbe de l’artère. Il y a d’abord une onde principale qui correspond à la chasse systolique et une deuxième onde, l’onde dicrote, signant la fermeture des valvules sigmoïdes aortiques.

   

4. Les courbes du BIS. On peut ne pas afficher de courbe, en afficher une ou deux. Dans le cas présent le BIS est affiché à 44 avec un IQS à 74%.
5. La température centrale.

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De compétition

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C’est un peu par provocation car le scope ultime n’existe pas. Dans l’exemple présenté ici, il s’agit de regroupement de toutes les fonctions cardiovasculaires ECG, SpO2, PA, TA (vous connaissez la différence maintenant), température, BIS (avec l’IQS et le SR) et tous les paramètres ventilatoires quand le respirateur est couplé au scope par un câble informatique. Ceci permet d’avoir tous les éléments sous les yeux de façon regroupée et ergonomique.

Idéalement couplé à une feuille d’anesthésie informatisée, ceci permet le recueil des données hémodynamiques, ventilatoires, thermogenèse, et anesthésiques du patient. Si on branche en plus les seringues électriques sur le même moniteur, on peut récupérer les doses des morphiniques (rémifentanil ou sufentanil en aivoc), curares en PSE, « baby » noradréaline, mélange lidocaïne-kétamine qui s’inscrivent automatiquement dans le logiciel idoine.
Bon là, on est dans un monde parfait, avec de l’anesthésie 5.0. Nous n’en sommes pas encore là.

– Le Pulse Pressure Variation (PPV)

La variation de la pression différentielle (VPP) et la variation du volume d’éjection systolique (VVS) (Stroke Volume Variation (SVV) pour nos voisins Anglo-saxons qui ont la singulière particularité de ne pas parler le français) sont des marqueurs dynamiques de la réponse liquidienne d’un patient sous anesthésie générale pour une gestion efficace des solutés au cours d’une thérapie ciblée.

Les valeurs de la VPP citées dans la littérature pour indiquer la réponse liquidienne varient de 10 à 15 %. Un dépassement de cette limite suggère que le patient répond à la charge liquidienne.

La pression différentielle est la différence entre la pression artérielle systolique et diastolique, et elle varie avec la respiration pendant la ventilation en pression positive. La VPP est un marqueur dynamique permettant de déterminer si un patient répond à la charge liquidienne.

C’est là où vous calculez le delta PP, pour savoir si votre patient a besoin de remplissage ou pas.

Références:
Michard F, Boussat S, Chemla D et al. Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid responsiveness in septic-patients with acute circulatory failure. Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 162 : 134-8.

Quelques évènements sur le scope

– Le micro voltage

Sans que cela ne soit pathologique, le micro voltage se remarque parfois en branchant un patient sur le scope. On le trouve dans quelques situations.

• En pédiatrie, où l’impédance du thorax de l’enfant est relativement faible.
• Lorsque les électrodes sont trop rapprochées les unes des autres.
• Sur des patients obèses.
• En cas d’emphysème sous-cutané.
• Sur des patients du 4e âge, dénutris.

Avant de vous précipiter et de donner un coup de poing sternal (histoire vécue), regardez déjà la courbe de SpO2 pour vous assurer que le patient n’est pas en arrêt cardio-respiratoire (ACR). S’il est intubé, un simple coup d’œil sur la capnie suffit à calmer vos angoisses. S’il y a échange gazeux, c’est qu’il y a de la vie. Et tant qu’il y a de la vie…

La flèche indique le micro voltage du tracé ECG. On ne distingue par les QRS, malgré la détection du pouls par le scope et la SpO2. Il vaut mieux malgré tout afficher le QRS de façon visible. Dans le cas d’un micro voltage, on ne peut pas détecter correctement d’éventuels évènements, ou apprécier la déflexion de la ligne iso électrique par exemple.

• Comment régler ce problème d’affichage ?

Il suffit d’aller dans les paramètres du pouls et d’augmenter l’amplitude du tracé. Vous pouvez également, regarder la disposition des électrodes et les éloigner en les positionnant comme il a été dit au début de cet article.

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– La bradycardie

Grand classique de l’anesthésie, la bradycardie peut être provoquée par des manœuvres chirurgicales (traction du méso du côlon), épisode douloureux mal couvert par les morphiniques, la kétamine ou un bloc périphérique, une stimulation lors d’une coloscopie, ou lors d’une induction, notamment en pédiatrie. Un pouls inférieur à 100 battements par minute, chez le nouveau-né à terme, nécessitera un traitement. Le problème avec les prématurés, les nouveau-nés et les nourrissons, est que l’on ne peut pas les perfuser sans les endormir au préalable avec du sévoflurane, qui peut provoquer des bradycardies. Il faut donc rapidement trouver une voie d’abord pour pouvoir injecter de l’atropine (10 à 20 mcg/kilo). Mais lors d’une bradycardie, les veines peuvent être difficiles à trouver, surtout quand l’enfant est un peu potelé… Et c’est un peu le serpent qui se mord la queue.

Il convient toujours de prendre une valeur de référence, avant de dire que le patient fait une bradycardie. Encore une fois, des sportifs de haut niveau peuvent « taper » à 35 par minute sans que cela ne soit à considérer comme un problème devant être réglé immédiatement. Des traitements peuvent influer sur le rythme. Ne soyez pas parano, ne serrez pas trop vos alarmes, car le pouls varie selon les épisodes de l’intervention.

Les normes pour un adulte au repos varient entre 60 et 80 battements par minute en moyenne. En général, en dessous de 50 par minute, on parle de bradycardie et au-dessus de 110 par minute de tachycardie.

Dans le cas ci-dessus, on peut penser que de l’atropine est le traitement à apporter immédiatement. En l’occurrence, il s’agissait d »un patient endormi pour une coloscopie. Ses antécédents ont conduit à la pose d’un BIS ce qui est assez rare pour les endoscopies. Le premier traitement a été de dire au praticien de suspendre son geste et de dégonfler un peu le côlon. De l’atropine a été injectée.

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– Énigmes

À votre avis, que se passe-t-il sur ces tracés ?

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1. Sur le premier tracé, il s’agit d’un artefact provoqué par le chirurgien. La courbe de la SpO2 est stable.
2. Sur le deuxième tracé, c’est le classique bistouri électrique qui provoque ces perturbations. La courbe de la SpO2 est parfaitement linéaire. Il n’y a pas de troubles du rythme de type fibrillation ventriculaire.
3. Sur le troisième tracé, c’est une salve… de bistouri électrique par le chirurgien. L’analyse du segment ST est impossible et ne s’affiche plus. Pour continuer à avoir une fréquence cardiaque, il est recommandé d’afficher le pouls par la SpO2 insensible aux interférences du bistouri électrique.

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L’écran du scope est un objet du quotidien de l’IADE. Exercez-vous à entrer dans les menus et sous-menus. Vous y découvrirez des fonctions intéressantes, utiles, ou d’un intérêt moindre. Il y a par exemple une manipulation importante sur le scope Nihon Kohden qui n’est pas évidente et pourtant fort utile. La récupération des données de la PA sanglante (artère) qui ne s’affichent pas de base. Il faut faire quelques manipulations pour arriver à ce résultat. A se demander si le constructeur a bien pensé à tout…

NB : Le navigateur Firefox n’affiche pas toujours les vidéos encodées en MP4 (format des plus courants en vidéo…) Pour voir la manipulation cliquez ici si vous n’arrivez pas à la lire au-dessus.

1. Il faut appuyer sur les tendances
2. Appuyer sur les paramètres (roue crantée)
3. Appuyer sur Liste (1 ou 2 importe peu)
4. Appuyer à nouveau sur paramètres
5. Appuyer sur auto, car le mode fixé est par défaut
6. Sortir du menu.

Logique non ?…

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Retrouvez les autres articles de l’atelier de l’anesthésie

• Le réglage simple du respirateur à l’induction
• Le réveil anesthésique chez un adulte
• La pose d’un masque laryngé
• La ventilation manuelle
• Comprendre l’écran du respirateur
• Les trucs et astuces des IADE

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Kaamelott est une série télévisée française créée par Alexandre Astier, Alain Kappauf et Jean-Yves Robin et diffusée initialement sur M6.

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À bientôt sur les ateliers de l’anesthésie.

Arnaud BASSEZ

IADE