L’atelier de l’anesthésie 7

Bonjour et bienvenue dans l’atelier de l’anesthésie.

Aujourd’hui

Les trucs et astuces des IADE

Je m’appelle Arnaud, je suis IADE et votre formateur pour cette session.

Les astuces d’IADE sont réputées dans le milieu de l’anesthésie. Particulièrement autonomes, très souvent seuls, enfin reconnus de pratique avancée, les IADE ont développé au fil des ans, des trucs et astuces qui se transmettent aux stagiaires afin de perdurer. À l’heure de l’internet, il est d’autant plus facile de les diffuser, afin qu’elles soient profitables à tous.

Pour autant, les ruses décrites ci-dessous sont proposées à titre indicatif et chacun est libre de les utiliser ou pas, pour se faciliter la vie au travail. J’en ai développé au fil de ma pratique et reçu également. Elles ne sont pas forcément uniques, certain(e)s qui liront ces lignes se diront que le truc est connu d’eux. Elles sont colligées ici et font œuvre pédagogique autant que faire se peut.

Elles n’ont rien de scientifiques, étayées par des études randomisées en double aveugle, mais elles ont un fort échantillon. Elles sont seulement et entièrement dévolues à la praticité de leur utilisation et au bénéfice apporté. Qu’il soit mince ou plus ou moins conséquent.

Avec plus de 3 décennies de pratique de l’anesthésie sur divers terrains et spécialités, il est temps de rendre ce que j’ai reçu. Ce sera un peu mon veni vedi transmis.

Si vous avez des stratagèmes en réserve, cet article est à même de s’enrichir de votre apport. N’hésitez pas.
C’est l’occasion de rendre à la profession ce que les IADE d’avant, nous ont enseigné.

SOMMAIRE

1. Une tubulure qui ne s’échappe pas
2. Un cathéter et une tubulure qui n’appuient pas sur la peau
3. Tuyaux derrière le cou
4. Positionner les tuyaux pour le masque laryngé
5. Système anti chute pour les ampoules
6. Fermeture des yeux
7. Où poser les électrodes du BIS
8. Éviter que l’électrode du BIS ne se décolle
9. Décapsuler une ampoule au manche de laryngo
10. Évaluation de la tension artérielle en cas de doute
11. Vérification des piles du laryngo
12. Mettre le ballonnet de la sonde d’intubation à la bonne pression, sans manomètre
13. À quoi servent les échancrures sur le raccord cobe de la sonde d’intubation ?
14. Éviter la douleur à l’injection du propofol
15. Extuber sans faire tousser
16. Avoir une SaO2 même avec un patient en choc
17. Hacking de la pile du McGrath
18. Le gant pense-bête
19. Avoir des gants disponibles même quand on n’en a pas à proximité
20. Câbles et fils au sol
21. Enlever une bague
22. Quelle taille maximale d’une sonde d’aspiration dans une sonde d’intubation
23. Piquer un patient aux veines difficiles sans mettre du sang partout
24. Éviter qu’une ligne d’artère ne se bouche
25. Poser à coup sûr une sonde gastrique par le nez
26. Poser une sonde gastrique facilement et sans lubrifiant
27. Vérifier que la sonde gastrique est bien positionnée dans l’estomac
28. Faire une attache de perfusion avec un sparadrap
29. Poursuivre la perfusion d’un patient, en l’absence de potence
30. Brassard à tension du même côté que la perfusion
31. Déboucher une perfusion sans seringue
32. Où appuyer pour éviter au sang de couler sur la main lors d’une pose de cathéter périphérique
33. Mettre du sérum physiologique dans un cathéter court
34. Débuter le réchauffement des culots globulaires avant de les passer dans l’accélérateur-réchauffeur
35. Faire un selfie des objets trop bas
36. Diluer de la daptomycine sans mousse
37. Le guide d’Eschmann sert aussi à l’extubation
38. Préformer une sonde d’intubation sans mandrin malléable
39. Gonfler le ballonnet de la sonde avec du protoxyde d’azote
40. Dilution rapide de la Dopamine et de la Dobutamine
41. Calcul du bicarbonate de sodium molaire à délivrer sur un patient « acide »
42. Reconstitution du thiopental suivant la dilution demandée
43. Une astuce pour les IADE qui utilisent le circuit à la française pour des inductions au masque chez les enfants et nouveau-nés
44. Convertir la glycémie des mmol en gramme et réciproquement
45. Se soulager dans un gant
46. Le patient n’est pas une table

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[unetubulurequinesechappepas<-]

Une fois que le patient est perfusé, parfois avec beaucoup de difficultés, il est rageant de voir le Cathlon™ quitter la veine par le simple poids de la tubulure qui entraîne ce pauvre cathéter esseulé parmi les nombreux hématomes et marques de notre tracas de perfuseur patenté.

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[uncatheteretunetubulurequinappuientpassurlapeau<-]

On ne s’en rend pas forcément compte, mais les tubulures et autre raccord sont crantés et peuvent laisser des marques, même générer un désagrément ou douleur sur les patients. (Attention notamment aux enfants, aux personnes âgées et aux diabétiques.)

On peut extrapoler cette astuce avec les cathéters des artères radiales, les pinces de SpO2 lorsque les bras sont le long du corps et qu’il vaut mieux sécuriser les surveillances.

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[tuyauxderrierelecou<-]

Certains sont des adeptes de la marguerite, ce support à pétales utilisé pour caler les tuyaux du respirateur. D’autres lui reprochent une certaine rigidité et une gêne lorsque l’on veut « bricoler » près de la tête du patient.

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Cet accessoire peut n’être pas disponible sur le lieu de notre exercice professionnel. D’autres ersatz de solutions subsistent, tel que la pince qui coince le tuyau dans le drap. Il y a plus simple, plus facile et plus rapide.

Le tuyau passe aisément, ne comprime pas, n’est pas lui-même écrasé. En le plaçant avec un peu de jeu il n’y a pas de tension et on conserve une grande souplesse dans la manipulation éventuelle des tuyaux ou de la tête du patient.

– Toutefois, on peut trouver une utilité à la marguerite.

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[positionnerlestuyauxpourlemasquelarynge<-]

Rejoint un peu la problématique évoquée ci-dessus. Le tuyau muni d’un filtre est un poids qui peut tirer un peu du côté du respirateur où sont les tuyaux. Malgré la fixation, il peut y avoir une fuite créée par cette traction. Pour éviter ce problème, il suffit de faire ceci :

En général le filtre est chapeauté par le raccord annelé (ou flexible).

On fait le contraire, en mettant le raccord flexible sous le filtre. Ce raccord annelé ira sur la pièce en Y

Le filtre et le masque facial.

On fixe le masque laryngé qui est bloqué en quelque sorte par les tuyaux. Sécurité du système absolue.

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[systemeantichutepourlesampoules<-]

Combien de fois, des ampoules dont on n’a utilisé qu’une partie, (parce que nous n’avons pas besoin de tout prendre, ou par soucis d’économie parce qu’avec une ampoule on peut faire plusieurs patients), se répandent sur le guéridon d’anesthésie.

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[fermeturedesyeux<-]

C’est un truc qui m’a été montré par une IADE lors de mes débuts. J’ai trouvé le procédé tellement simple, logique efficace et protecteur des cils que je l’ai adopté. C’est certainement le « gri-gri » que je préfère de tous ceux que je possède.

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Actuellement, le Micropore™ qui nous est alloué est d’une médiocrité extrême (je ne sais pas vous). On peut le remplacer avantageusement par du stéri-strip qui colle mieux. Le procédé reste identique au micropore et le résultat aussi probant.

Fermeture des yeux par du steri-strip.
– On retirera le collant du haut en bas afin de ne pas retourner la paupière et ainsi protéger l’œil.

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[ouposerleselectrodesdubis<-]

Parfois il n’est pas possible de positionner les électrodes de façon traditionnelle, selon le type de chirurgie ou d’ajout de surveillance comme le NIRS. En ce cas, des alternatives sont possibles et se révèlent valables après essai personnel. Cette astuce se positionne plus comme un moyen de contournement, devant les exigences de la chirurgie qui peuvent contrevenir à celle de l’anesthésie. Étant plus souple d’esprit que le corps chirurgical, l’anesthésie ne se soumet pas : elle s’adapte et propose ces possibilités.

Comparison of bispectral index scores from the standard frontal sensor position with those from an alternative mandibular

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{Comparison of Nasal and Frontal BIS Monitoring in Neurosurgery: Does the Site of Sensor Placement Affect the BIS Values?}

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Supralabial Site: An Alternative Site for Bispectral Index Monitoring: A Cross-sectional Study étude Indienne, publiée en décembre 2022.
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Comparison of post-auricular and frontal bispectral index values obtained during renal surgeries

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Toutefois la conclusion d’une étude australienne de 2014 Acceptability of auricular vs frontal bispectral index values était « Les résultats de cette étude démontrent que les limites de concordance sont trop larges pour que l’abord auriculaire puisse être utilisé en remplacement de l’abord frontotemporal. L’abord auriculaire augmente non seulement le risque de non-détection de la conscience, mais sous-estime également la profondeur de l’anesthésie. Cela pourrait conduire l’anesthésiste à augmenter inutilement la profondeur de l’anesthésie, ce qui est alors associé à un risque accru de morbidité et de mortalité. »

Une étude Thaïlandaise publiée en 2014, donnait comme conclusion […] Le coefficient de corrélation entre les électrodes frontales et post-auriculaires était de 0,74 avec une valeur de p < 0,001. Le placement post-auriculaire d’une électrode BIS est une alternative pratique au placement du lobe frontal. Néanmoins, un positionnement correct des électrodes est important pour minimiser les erreurs. Alternative placement of bispectral index electrode for monitoring depth of anesthesia during neurosurgery

Tandis que l’étude égyptienne Comparison of post-auricular and frontal bispectral index values obtained during renal surgeries, publiée le 19 décembre 2023 donnait ceci en conclusion : « Une variation acceptable des données BIS a été observée lors de l’utilisation clinique avec les deux positions de capteur. Le système de capteur BIS post-auriculaire pourrait constituer une alternative appropriée à une configuration frontale peu pratique. »

Il est intéressant de noter que l’emplacement des électrodes 1 et 4 diffère de l’étude thaïlandaise.

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[eviterquelelectrodedubisnesedecolle<-]

Le capteur du BIS est assez sensible. Au contact ainsi qu’au décollement.

Car en dépit des informations du fabricant, le contact n’est pas toujours efficient.

Vous affichez ensuite les paramètres de contrôle et les capteurs sont testés, puis si tout va bien, exposent les valeurs du BIS. Vous pouvez montrer l’indice de qualité de signal ou IQS pour savoir si le contact est maximal. La couleur du graphe vous l’indiquera également. Je vous renvoie sur l’article dédié pour en savoir plus sur le BIS et sur le tome 6 de l’atelier de l’anesthésie et l’affichage du BIS

En règle générale, le décollement du BIS provient de la languette de l’électrode 1, proche de la palette du connecteur, correspondant au montage bipolaire selon le système international 10-20 de Fz (Fpz ou Afz dérivation 1).

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[decapsuleruneampouleaumanchedelaryngo<-]

Les ampoules de verre qui renferment les molécules que nous utilisons, sont munies d’un point de rupture. Pour les ouvrir, chacun a sa technique.

• À la main. Il est déconseillé d’ouvrir une ampoule quelle qu’elle soit avec les doigts non protégés. Les accidents existent.

• Avec l’emballage de la seringue. On peut facilement ouvrir une ampoule, voire plusieurs avec l’emballage d’une seringue. Cependant, une fois l’emballage jeté, vous devez trouver une alternative pour ne pas vous couper, potentiellement, car on peut utiliser une ampoule neuve, sans avoir à ouvrir une nouvelle seringue, mais en utilisant une seringue du patient, dans le plateau.

• Avec une compresse non stérile.

• On peut aussi ouvrir l’ampoule d’une pichenette, (les petites ampoules). Le capuchon pouvant partir vite et loin, il vaut mieux se mettre face à un mur et ne viser personne.

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Parfois le point de rupture résiste à nos tentatives coercitives pour ouvrir le contenant et accéder au contenu.

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– Pour les ampoules de propofol, la preuve en vidéo
(vidéo Arnaud BASSEZ)

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– Pour les petites ampoules, type néfopam, la preuve en vidéo
(vidéo Arnaud BASSEZ)

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[evaluationdelatensionarterielleencasdedoute<-]

Pour ceux et celles qui auraient déjà lu les 6 précédents tomes des ateliers de l’anesthésie, une phrase que j’ai faite mienne depuis longtemps, est : « on ne soigne pas des chiffres ».
Cela veut dire qu’il faut aussi conserver un œil critique envers les diverses mesures dont on dispose, pour ne pas croire spontanément une mesure quelle qu’elle soit, si elle nous apparaît fausse.

Aussi, lorsque le brassard à tension donne une valeur qui semble erratique sur un patient sous anesthésie générale :

• Le premier réflexe est de regarder la capnie. Si elle a baissé réellement, il y a de forte chance que cette tension soit vraie.

• Le deuxième réflexe est de jeter un œil au-dessus du champ opératoire pour juger de l’éventualité d’un saignement qu’en général, l’équipe chirurgicale se garde bien d’évoquer.

• Le troisième réflexe est d’apprécier le niveau d’hémoglobine contenue dans l’aspiration chirurgicale. (Avant d’entendre un « ça saigne un peu… »).

Si tous ces paramètres sont confirmés, la restauration d’une tension appropriée s’impose par des catécholamines et un remplissage vasculaire.
Mais si aucun de ces paramètres ne s’avèrent existant, il faut reprendre une tension afin d’être certain(e). Attention aux patients béta bloqués qui ne vont pas augmenter leur fréquence cardiaque immédiatement en cas d’hypotension.

1. Si on sent le pouls radial, la tension artérielle est au moins à 80 mmHg.
2. Si on ne sent pas le pouls radial, on prendra le pouls carotidien.
3. Si on sent le pouls carotidien sous ses doigts, le patient a au moins 50 mmHg.
4. Si on ne sent pas le pouls carotidien, le patient a moins de 50 mmHg et il est temps d’agir. Catécholamines, remplissage, Trendelenbourg si cela est possible.

Vous aurez ainsi vérifié par vous-même la pertinence de la tension artérielle du patient sans avoir une confiance aveugle dans les chiffres, quand ils vous semblent « insolites ».

Aparté sur le « on ne soigne pas des chiffres. »

Un cas typique est celui du capteur de la saturation en oxygène (spO2) qui affiche une valeur dans les bas du classement, alors que le patient a les téguments colorés, les lèvres roses. Un regard sur le capteur de saturation, permet de voir qu’il est mal placé ou déplacé et que la lumière blanche de l’extérieur (la salle d’opération) perturbe l’analyse du coefficient de saturation de l’absorption de la lumière de l’infrarouge et de la lumière rouge.

Un autre cas, est celui du tracé ECG qui par les perturbations du bistouri électrique peut afficher des fréquences à 120/min ou plus. Il suffit d’afficher le pouls par la saturation et les choses s’améliorent rapidement. (Sauf si le chirurgien est d’humeur facétieuse et s’évertue à faire donner de l’hémoglobine dans le champ opératoire, mais ça, vous le saurez vite).

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[verificationdespilesdularyngo<-]

Il est parfois difficile de voir correctement lors d’une laryngoscopie, en vue d’une intubation. Pour savoir si les piles sont encore fonctionnelles et délivrent une lumière de qualité, il suffit de le vérifier. C’est un geste évident que tous, faisons. Mais il peut y avoir des étudiants qui lisent ces lignes.

Vérification de la lame de laryngo. Lumière blanche. Apte au service.

– NB : On verra que pour le vidéolaryngoscope de McGrath, il est déconseillé de l’allumer de façon itérative.

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[mettreleballonnetdelasondedintubationalabonnepressionsansmanometre<-]

Souvent le ballonnet de la sonde d’intubation est trop gonflé, entraînant des gênes laryngées en SSPI pour les patients. Ce d’autant plus que l’intervention a duré longtemps. Il n’est que de lire la thèse du regretté dr Franck Schauvliege pour s’en convaincre, Morbidité laryngo-trachéame en anesthésie : rôle de la pression du ballonnet de la sonde d’intubation (par Franck Schauvliege, Gilles Dhonneur, Université de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines (Institution émettrice d’un diplôme) ainsi que les travaux d’intérêts professionnels des IADE à la rubrique dédiée..

On s’appuie donc sur le manomètre pour se mettre à la pression idoine.
Mais comment faire lorsque l’on ne dispose pas d’un manomètre dans sa salle, voire dans le bloc ?

Idéalement, surgonflez légèrement pour être sûr(e) qu’il y a un peu d’excès d’air dans le ballonnet. Puis vous enfoncez l’embout de la seringue dans le ballonnet. L’excès d’air rentrera dans la seringue par un simple phénomène d’équilibre de pression atmosphérique. Une fois arrivé à l’équilibre, le piston ne bougera plus. Voilà pourquoi il faut surgonfler légèrement pour être certain(e) que l’excès soit éliminé et que vous n’ayez pas à l’inverse un ballonnet sous gonflé.

Vérification de la pression du ballonnet à la seringue et contrôle de l’efficacité au manomètre pour preuve.

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[aquoiserventlesechancruressurleraccordcobedelasondedintubation?<-]

Il y a des fabricants qui ne proposent pas ces échancrures et laissent le raccord cobe plein. Cela n’est pas gênant en soit. Sur une chirurgie de la face, on enroulera le fil du ballonnet autour de la sonde et on le fixera avec un sparadrap.

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[eviterladouleuralinjectiondupropofol<-]

Régulièrement, pour ne pas dire tout le temps, le propofol génère une douleur ou une sensation de brûlure dans le bras, lors de l’induction. Cela est principalement dû aux excipients qui accompagnent la molécule du produit. La date d’AMM initiale est au 14/03/1986 pour les ampoules de 200mg/20ml, sous le nom commercial de Diprivan®.

C’est principalement l’huile de soja raffinée qui génère des douleurs. On la retrouve dans l’intralipide utilisé pour l’alimentation parentérale. Les excipients du propofol sont les suivants : Huile de soja raffinée, triglycérides à chaînes moyennes, glycérol, lécithine d’œuf, oléate de sodium, hydroxyde de sodium (pour l’ajustement du pH), eau pour préparations injectables.

– Plusieurs habitudes.

1. Pousser le propofol à fond la seringue ! Inutile de dire que ce n’est pas du tout recommandable.
2. Faire couler la perfusion en parallèle et accélérer le débit… Peu recommandable car l’induction n’est absolument pas confortable pour le patient.
3. Injecter du sufentanil au préalable et savoir attendre 2 à 3 minutes. Mais la patience est une donnée aléatoire dans le monde de l’anesthésie.
4. Injecter de la lidocaïne au préalable (la lidocaïne préemptive).

– En mode libre, sans occlusion veineuse. Sauf que l’injection de lidocaïne part dans la circulation mais n’anesthésie pas correctement le réseau veineux du bras pour autant. Et l’impact de la molécule sur la douleur nécessite de la …patience (elle était facile pourtant).
– En mode occlusion de la veine. Peu agréable pour le patient, surtout pour l’inconfort généré. Augmente le stress potentiellement.

Si vous mettez de la lidocaïne longtemps avant, le piston de la seringue sera durcit et gênera l’injection. De plus le mélange créé des micros précipités : la fusion des micelles.

Pour prévenir cette fusion, faites l’ajout « en extemporanée » en prenant de la lidocaïne à 1% (10 mg/ml) ou 2% (20 mg/ml). La course résiduelle du piston de la seringue de 20 ml n’autorise au mieux que 2 ml supplémentaire. Cela vous fera de 20 à 40mg de lidocaïne. Mélangez un peu la seringue, le résultat est bien meilleur en confort d’injectât pour le patient.

Des études indiquent que l’ajout de lidocaïne à l’émulsion injectable Diprivan® en quantités supérieures à 20 mg de lidocaïne/200 mg de Diprivan® entraîne une instabilité de l’émulsion, associée à une augmentation de la taille des globules au fil du temps et (dans les études sur le rat) à une réduction de l’efficacité anesthésique. Voilà pourquoi il faut ajouter la lidocaïne juste avant l’injection.

La dose recommandée de lidocaïne est de 1 à 1.5 mg/kg.

Mais la conclusion de l’U.S. Food & Drug administration de 2017, sur le Diprivan® (Propofol) injectable emulsion, USP, précise page 40 « Si la lidocaïne doit être administrée pour atténuer la douleur lors de l’injection de Diprivan®, il est recommandé de l’administrer avant l’administration de Diprivan® ou de l’ajouter à Diprivan® immédiatement avant l’administration, et en quantités ne dépassant pas 20 mg de lidocaïne/200 mg de Diprivan® ».

On peut ajouter l’étomidate et la formule lipuro, dans les clients potentiels à la lidocaïne, car ils sont tout autant vecteurs de douleur au site d’injection.

Il est proposé pour atténuer la douleur, de piquer la veine anté-cubitale plutôt que le dos de la main. Sauf qu’il est parfois compliqué de trouver ces veines chez certains patients (obèses, pédiatrie, personne âgée, multi perfusé…).

Une autre alternative est de diluer le propofol à 0.5%. Cela se fait en pédiatrie, on peut le faire chez l’adulte. C’est une recommandation de la société européenne d’anesthésie.

• La lidocaïne pour réduire la douleur induite par le propofol lors de l’anesthésie chez l’adulte à lire l’étude sur le site cochrane.

• Propofol injection pain in children: a prospective randomized double-blind trial of a new propofol formulation versus propofol with added lidocaine

• Le sévoflurane et le propofol : l’original et le générique

À noter, l’arrêt de commercialisation depuis le 01/02/2011, du produit sous le nom Diprivan®®, pour faire place au générique.
À ce jour, à ma connaissance, il n’y a pas de fospropofol (Aquavan © ou Lusedra ©) disponible en France. Comme le nom Aquavan le suggère, le fospropofol est aqua soluble.

Commission de la transparence, Lidocaïne nouvelles indications. Avis 20 novembre 2019 HASPDF · 404 ko

Fospropofol vs PropofolPDF · 87 ko

Lidocaïne et Propofol. Mélanger ou ne pas mélanger. (Héloïse Poulin 2018)PDF · 2,3 Mo

U.S. Food & Drug administration sur le DIPRIVAN (Propofol) injectable emulsion, USP. 2017PDF · 893 ko

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[extubersansfairetousser<-]

C’est une évidence, mais la toux si elle est protectrice pour l’arbre bronchique, peut être aussi dévastatrice pour les sutures chirurgicales, surtout sur de la chirurgie abdominale de type éventration. Pour éviter le patient de tousser, il y a plusieurs possibilités :

– La deep extubation.. Il est recommandé de maîtriser son sujet et d’avoir un peu d’expérience.

– Injection de lidocaïne (1 à 1.5 mg/kg) pour limiter les effets de la toux. Intravenous lidocaine to prevent postoperative airway complications in adults: a systematic review and meta-analysis.

– L’inflation du ballonnet de la sonde d’intubation par la lidocaïne alcalinisée, mais cela est plus compliqué à mettre en place dans le quotidien du bloc opératoire.

Technique pratiquée depuis des années, elle se révèle efficace et idéale. Elle est simple à mettre en œuvre et ne nécessite aucun matériel supplémentaire.

Voici les étapes :

• D’abord aspirer correctement le cavum du patient. Si une sonde gastrique a été posée, on peut la supprimer (avec l’accord du chirurgien) en aspiration. Il est tujours mieux de vider l’estomac quand on le peut.

• Quand le chirurgien commence la sous-peau, on peut décurariser le patient en fonction du tof pour le mariage prostigmine-atropine, ou avec du sugammadex en gardant les halogénés en bas débit de gaz frais..

• Quand le chirurgien commence la peau, on coupe les halogénés, en restant en bas débit de gaz frais. Il est possible de mettre le patient en aide inspiratoire, voire en ventilation spontanée. Le TOF devrait être au maximum suite à la décurarisation.

• Une fois la peau fermée, on ouvre le débit de gaz frais, en se mettant à fio2% max 0.8, afin d’éviter toute hyperoxie. Si le patient est toujours en ventilation contrôlée ou mieux en ventilation contrôlée auto flow, vous pouvez mettre le patient en aide inspiratoire si vous ne l’avez pas fait à l’étape précédente. Le réflexe de déglutition est le critère que vous devez rechercher.

• Une fois celui-ci obtenu essayez le passage en ventilation spontanée. Laissez un peu de temps au patient. Au début ses volumes vont être faibles, mais rapidement, en vingt secondes, son VT et sa fréquence seront optimaux. Surtout ne faites aucune stimulation verbale ou tactile tant que vous ne l’avez pas extubé. Restez dans le calme et le contrôle.

• Dégonflez très lentement, sur 30 secondes minimum, le ballonnet. Si vous sentez le patient au bord du réflexe de toux, c’est que vous dégonflez trop vite. Faites une pause de quelques secondes. Continuez lentement jusqu’à dégonflement total du ballonnet. Retirez doucement la sonde.

Si vous avez suivi ces étapes, le patient déglutira et ne toussera pas. Mettez de l’oxygène et souvenez-vous de cette phrase à inscrire au fronton de votre exercice professionnel :
«On n’est jamais mort d’être resté trop longtemps intubé, mais toujours de ne l’être pas assez.»

Donc, la lenteur dans ce type d’extubation est à privilégier. Il n’y a pas d’urgence à faire sauter le tube, une fois le patient en ventilation spontanée.

Réalisé encore récemment sur deux patients, dont une éventration importante, nécessitant plus de 2 heures de chirurgie. Juste après un TAP bloc (transversus abdominis plane = TAP). Le chirurgien était resté à mes côtés durant la manœuvre d’extubation. Le dégonflement du ballonnet a pris 30 secondes, doucement, afin d’abolir tout réflexe de toux. Le patient n’a pas toussé et le chirurgien était satisfait de n’avoir pas entendu le cri de ses sutures qui lâchent.

On peut aussi délivrer de la lidocaïne en intra veineux pour inhiber le réflexe de toux. D’autres préconisent un gonflement du ballonnet de la sonde d’intubation par la lidocaïne alcalinisée.

Un anesthésiste, maintenant professeur au Cedar Sinaï de Los Angeles, faisait de la lidocaïne à la dose de 1mg/kg juste avant l’extubation. Et je dois reconnaître que cela fonctionnait très bien. Alternant les deux possibilités, c’est à lui que je dois cette subtilité de dégonfler lentement le ballonnet.

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[avoirunesao2memeavecunpatientenchoc<-]

Il arrive que certains patients soient en choc septique ou hémorragique. Leurs extrémités sont froides et il est impossible de capter une saturation au bout des doigts. Il existe un capteur auriculaire de saturation (de type pince ou collant). Si on dispose de la version avec collant, pas de problème il peut se poser comme son nom l’indique sur le lobe de l’oreille.

Il n’y a qu’avec le capteur auriculaire analogue à un casque MP3, que la tenue sur l’oreille est efficace.

Mais si on dispose de la version pince auriculaire, souvent le capteur tombe ou se déplace lorsque nous avons des manipulations à faire près de la tête du patient. (Manipulation sur le KTC ou autre).

Placez ce capteur type pince dans la narine du patient. La tête étant la dernière à conserver la chaleur dans les états de choc, vous aurez une spO2 qui pourra s’afficher. (Il sera toujours temps de s’interroger quand la SpO2 disparaîtra…).
On peut également placer le capteur dans la commissure labiale (le coin de la bouche). Résultat garanti. Il est mieux de le faire avec un petit capteur auriculaire, toutefois, un capteur type pince pour les doigts, donne aussi de bon résultats, même si l’encombrement est plus important.

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[hackingdelapiledumcgrath<-]

Il faut savoir que le Mc Grath affiche une batterie à zéro alors que la batterie est encore potentiellement valable. Il y a un décompte des minutes qui est fait depuis 250 jusqu’à 0. Quand ce dernier est atteint, le McGrath se met en mode « batterie vide ». Un peu comme une imprimante qui au bout de 1000 copies se bloque automatiquement. C’est l’obsolescence programmée.

Personne n’est obligé de participer au racket du fabricant, qui fournit du matériel qui peut exploser au visage des professionnels de l’anesthésie, comme l’alerte canadienne l’a montré avec une date de début du rappel le 18 juillet 2024.

Information urgente de sécurité vidéolaryngoscope McGrath (medtronic – juillet 2024))PDF · 724 ko

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[legantpense-bete<-]

Astuce vue sur un site américain. Les gants semblent fabriqués expressément à cet usage.

On peut noter des éléments importants sur un gant si on est démuni de bloc papier, ou si l’environnement (surtout en smur) est humide (intervention en piscine, chantier ou autre situation du genre). C’est toujours mieux qu’écrire sur sa tunique par exemple.

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[avoirdesgantsdisponiblesmemequandonnenapasaproximite<-]

Petite habitude de smur :

Parfois il y a des situations, où l’imprévu nous fait face. Sang ou autres projections liquidiennes diverses nous imposent une protection des mains. Et la boite est dans le camion et il n’y en a plus en réserve…
Pourquoi 2 paires ? Dans la précipitation, un gant peut toujours craquer.
Vous pouvez également partager une paire avec votre partenaire de soin. Plus compliqué quand le prêt va d’une femme à un homme que le contraire. Même si on chausse plus petit, on peut rentrer dans les gants. L’inverse est plus difficile.

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[cablesetfilsausol<-]

Grands pourvoyeurs de chutes aux conséquences parfois importantes (ligaments croisés pour un collègue lors d’une chute en salle d’opération), les fils sont une calamité qu’il faut endiguer.

Ce n’est pas vraiment une astuce mais plutôt un réflexe qu’il faut intégrer dans sa propre check-list de survie au bloc opératoire. Les câbles du respirateur peuvent être enroulés dans le rack situé derrière, car les constructeurs n’ont toujours pas pensé à un enrouleur automatique de type aspirateur pour ranger correctement les tuyaux d’alimentation d’oxygène et d’air comprimé.

Ce sont surtout les fils qui sont devant le respirateur et qui envahissent notre espace vital où nous exerçons notre art (fils des seringues électriques, câbles du scope, de la saturation en oxygène, du brassard à tension, de l’artère, de l’échographe et de tout matériel ajouté (cell saver, accélérateur-réchauffeur de perfusion, NIRS…). Il faut éviter que vos pieds ne se prennent dans des fils ou câbles.

Il est tout autant préférable de le faire lors des chirurgies de type arthroscopie utilisant de grandes quantités d’eau d’irrigation qui se retrouve souvent à terre, avant que les aspirations de sol ne fassent leur office. Et de principe, il vaut mieux éviter de manipuler tout fil électrique au sol ayant été au contact de l’eau. On n’est pas à l’abri d’une coupure ou d’une pliure affectant l’intégrité du fil.

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[enleverunebague<-]

Objet de toutes les inquiétudes, la bague est un marronnier qui se reproduit souvent au bloc opératoire. Si le patient arrive avec c’est bien souvent qu’il n’a pas pu ou su l’ôter.

En cas d’œdème du membre supérieur, la bague peut se transformer en compresseur de doigt redoutable, avec une perte de circulation sanguine en aval du doigt. D’où l’intérêt de connaître et maîtriser la technique.

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Concernant le personnel porteur de bague, notamment d’alliance, on lit tout et son contraire.

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[quelletaillemaximaledunesondedaspirationdansunesondedintubation<-]

Il n’est pas spécialement recommandé d’aspirer les poumons, sauf en cas de sécrétions importantes. Il faut à chaque aspiration trachéale, recruter le patient. Soit à la main, (peu recommandable car génère des pressions trop importantes, soit par le biais du respirateur s’il dispose de la fonction de recrutement par palier (ce qu’il vaut mieux privilégier, de principe car la progression par paliers permet de détecter si le patient tolère ou pas ce recrutement) ou en une fois (cas du Perséus de Dräger par exemple qui dispose des deux modes).

Il y a un petit truc en mode de recrutement manuel qui est la « règle » des 30/30/30.
À savoir 30 cm Hg de pression pendant 30 secondes toutes les 30 minutes. Ceci afin d’éviter les surpressions.
Quand et comment je fais une manœuvre de recrutement alvéolaire au bloc opératoire ? Thomas Godet, Audrey Johanny, Emmanuel Futier

J’ajouterais de ne pas faire de manœuvre de recrutement en fiO2% à 1, car l’hyperoxie entraîne des atélectasies et va donc à l’encontre de l’effet recherché.
Si malgré ce recrutement, il faut aspirer les poumons, il faut estimer quelle sonde d’aspiration trachéale peut entrer dans la sonde d’intubation. Les sondes trachéales ont une taille allant de 6CH, 7CH, 8CH, 10CH, 12CH, 14CH, 16CH, 18CH, 20CH.

Comment connaître la taille maximum d’une sonde d’aspiration pouvant entrer dans une sonde d’intubation ?

Ainsi une sonde oro-trachéale de 8 pourra supporter une sonde d’aspiration de 16 CH (8 x 2 = 16), une sonde de 5 pourra accepter une sonde d’aspiration au maximum de 10 CH (5 x 2 = 10), une sonde de 6.5 une aspiration de 12 CH maximum, car une sonde 14 CH sera trop grosse : (6.5 x 2 = 13), une sonde d’intubation de 3.5 aura une sonde d’aspiration 6 CH maximum, (3.5 x 2 = 7). Etc.

Le CH vient de Charrière (du nom du constructeur français d’instruments de chirurgie qui l’utilisait) et qu’on nommait le système français ; la filière Charrière, correspond au diamètre extérieur mesuré en tiers de millimètre, (1 Charrière = 1/3 mm). La terminologie médicale anglophone a gardé le terme French (ou F). 1 French = 1 CH = 1/3 mm. Donc un 3F ou CH 3= 1 mm , 6F ou CH 6= 2 mm, 9F ou CH 9= 3 mm.
Les filières étaient constituées par une plaque percée de trous de différents diamètres qui permettaient de déterminer le calibre des fils, des forets, et, en chirurgie, des sondes et des aiguilles. Les gros trous étaient cotés avec des 0.
Source : academie-medecine.fr

Si l’histoire du matériel que nous utilisons au quotidien dans la pratique anesthésique, vous intéresse c’est par ici.

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[piquerunpatientauxveinesdifficilessansmettredusangpartout<-]

Parfois notre talent naturel pour piquer des veines de l’espace sans échographe, mais juste au feeling, parce qu’une veine « ça ne se voit pas, ça se sent sous les doigts », nous joue des tours. Et au lieu de réussir du premier coup sous les cris admiratifs de la panseuse (mouais…ce n’est pas trop sûr ça), on est contrit et contraint de recommencer la séance de mikado sur le bras du patient.

Sang et compresse vont gêner la visualisation. Laissez-le en place et piquer la veine qui vous semble pertinente. Une fois fait, retirez-le (ou les) cathon(s) raté(s). Parfois, une pression veineuse importante fait couler le sang malgré l’aiguille du Cathlon™ restée en place. On peut mettre un petit bouchon type Luer lock pour éviter toute coulure sanglante et obstruction visuelle potentielle.

Afin d’éviter de transformer le bras du patient en champ de porc épic, le recours à l’échographie est une solution à envisager rapidement, pour ne pas s’entendre dire « des cathlons, à fond la forme ! »

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[eviterquunelignedarterenesebouche<-]

Astuce apprise à mes débuts, en chirurgie cardiaque. À ce jour, je n’ai pas à déplorer une seule ligne d’artère amortie ou bouchée sur une estimation > à 1000 artères posées.

Lorsque l’on pose une artère (artère sanglante pour certains, KTA pour d’autres), c’est que l’intervention a un risque hémorragique fortement supposée ou avérée, que le patient est fragile avec une cotation ASA 3 ou 4, un NYHA à IV, que l’intervention est importante (chirurgie de l’aorte abdominale, chirurgie du pancréas et toute chirurgies abdominales lourdes, chirurgie thoracique d’ampleur, toute la chirurgie cardiaque, vertébrale ou intracrânienne, toute reprise lourde septique et potentiellement hémorragique… (la liste n’est pas exhaustive). Il est donc important que la surveillance ne soit pas obérée par une artère défaillante.
Il n’est pas rare que les artères amortissent leur signal ou se bouchent.

Diluée dans 500 ml, vous avez 10 UI d’héparine par ml, soit une concentration totalement négligeable, mais qui permet toutefois de préserver votre artère en la purgeant.

Les 10 UI correspondent à 0.002 ml du 1 ml d’héparine soit 0.2%. Aucune répercussion sur l’hémostase n’est à noter. De plus le flush simple (purge) de la tête de pression envoie très peu de sérum physiologique, à moins d’y rester un certain moment…
Pour arriver à une dose de 0.5 mg/kg d’héparine pour une personne de 50 kilos, il faudrait purger 250 ml de la poche du sérum physiologique. On en est très loin en réalité.

Pour ceux et celles qui auraient des réserves sur cette astuce, je leur rappelle qu’on met bien plus d’héparine dans la poche de sérum physiologique de la ligne d’aspiration qui va au réservoir d’un cell saver. et que le lavage ne supprime pas l’héparine lors de la restitution.

Enfin, puisque l’on évoque les artères, une chose important est la purge de la ligne complète de l’artère avec le sérum physiologique. Cette habitude me provient de la chirurgie cardiaque. Une simple purge avec la manchette à pression (ou brassard de Fenwal), ne suffit pas à chasser toutes les bulles, ce malgré la pression de la poche.

Il faut taper 2 à 3 fois la tête de pression sur un support résistant (chariot d’anesthésie, potence de perfusion, IBODE (euh humour hein…). Le choc va décrocher les bulles coincées. En purgeant à nouveau, vous les verrez passer et observerez le jet de sérum physiologique qui marquera une « pause » lors de la purge. Recommencez une fois, purgez. Normalement cela suffit. Cela n’a l’air de rien, mais on est surpris par le nombre de bulles contenues après une première purge, que l’on pensait suffisante.
1. Les faits ci-dessous sont des facteurs de risque de l’embolie gazeuse : d. Vrai : Si le dispositif de mesure de la pression artérielle n’est pas complètement rempli de liquide ou lors d’une prise de sang via ce dispositif, de l’air peut passer dans le système artériel. Embolie gazeuse et Anesthésie, Tutorial 340 ATOTW 340- Air Embolism and Anaesthesia (25 th Oct 2016) wfsahq.org

– NB : Pour l’IBODE, vous arrêterez rapidement de taper, devant le manque naturel de coopération de cette dernière. Je déconseille donc ce support et vous oriente plus sur le chariot d’anesthésie par exemple.

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[poseracoupsurunesondegastriqueparlenez<-]

Effet entonnoir.

Cette « ficelle » m’a été délivrée par un chirurgien ORL. Nous avons tous une narine plus large que l’autre. Aussi, nous serions tentés de la favoriser lors de l’introduction d’une sonde gastrique (à demeure) ou d’une sonde naso trachéale préformée (avulsion dentaire, chirurgie ORL par exemple, sans parler de la pédiatrie). C’est une erreur.

C’est là qu’est l’effet entonnoir. La sonde pénètre plus facilement dans la filière a priori plus étroite, mais qui s’élargit peu après les choanes. L’essayer c’est l’adopter. Taux de réussite proche des 100%.

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[poserunesondegastriquefacilementetsanslubrifiant<-]

La sonde gastrique ou Salem (à double courant avec prise d’air latérale) dans son emballage est déjà préformée en quelque sorte par sa courbe. Il faut déjà diriger son extrémité vers l’estomac du patient. Échec assuré si vous ne prêtez pas attention à cette simple précaution.

• Pour l’introduction dans la bouche, la sonde gastrique sera retirée dès la fin de la chirurgie. Il est conseillé d’en poser pour toute cœlioscopie, intervention sur le côlon, tout patient diabétique présentant le signe du prieur, patient obèse… (liste non exhaustive).

• Pour la pose de la sonde nasale : dans la narine la plus étroite, suivant le principe de l’effet entonnoir décrit ci-dessus, vous descendez la sonde gastrique tout droit, « en visant la table ».

Ce faisant, la bouche œsophagienne « s’arrondit » et la sonde gastrique descend facilement dans l’œsophage puis l’estomac. Il faut bien empaumer le massif thyroïdien ou cricoïde, pour bien le soulever.
Cette astuce facilite grandement l’intromission de toute sonde gastrique, à tel point que je ne sais plus faire autrement pour les poser. Le taux de réussite atteint largement les 99 %.

– Pour le 1% récalcitrant qui a la fâcheuse envie de s’enrouler dans la bouche. Je tiens cette manipulation, d’un anesthésiste allemand alors que je n’étais pas encore IADE, ni même EIA.

La sonde devrait descendre dans l’œsophage sans difficulté. Technique à ne réserver que sur patient parfaitement endormi. Il en va de l’intégrité de votre pouce sinon… (ça semble logique mais ça va mieux en le disant). J’ai eu à l’utiliser il y a peu, devant le 1% récalcitrant. Résultat concluant.

Cette technique ne nécessite aucun lubrifiant pour y parvenir. De plus, en séchant, le KY peut boucher les trous de la sonde gastrique.

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L’origine et la signification de la marque « K-Y® » sont inconnues. Deux mythes répandus affirment qu’elle a été créée dans le Kentucky et que les lettres représentent les ingrédients clés de sa fabrication. Aucun de ces mythes n’est vrai.

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– NB : Certains IADE mettent une canule de Guedel et passent la gastrique à l’intérieur du canal. Ceci est possible, mais la taille en CH de la sonde peut ne pas passer dans la Guedel, ou se retrouver coincée, ce qui n’est pas gênant en soi, car on retirera la sonde gastrique à la fin de l’intervention. Cependant, ce n’est pas une habitude que j’ai retenue, car le procédé manque de souplesse d’utilisation.

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[verifierquelasondegastriqueestbienpositionneedanslestomac<-]

Pour faire suite à la technique depuis la sortie de la sonde gastrique de son emballage, de sa pose dans le nez ou la bouche puis sa descente dans l’estomac.
On peut prendre la mesure en tendant la sonde depuis le nez, l’oreille et jusqu’au creux épigastrique. Cette pratique se fait beaucoup en pédiatrie et en service de soins.
Pour l’adulte on enfonce la sonde jusqu’à laisser environ 1/3 de la longueur dehors.

– Les sondes de charrière 6 et 8 ont 6 orifices latéraux et une longueur de 60 cm.
– Les sondes de charrière 10 ont 10 orifices latéraux et une longueur de 90 cm.
– Les sondes de charrière 12 à 21 ont 10 orifices latéraux et une longueur de 120 cm.
Source : laboratoire Vygon

– Le « whoosh test » : consiste à injecter rapidement de l’air dans la sonde gastrique, tout en auscultant l’épigastre. Un gargouillement ou bruit aérique indique une entrée d’air dans l’estomac. On peut cependant se passer aisément de ce test et économiser une seringue à gavage. Cela fera toujours un peu moins de plastique dans la nature.

– Aspiration : le simple fait de connecter le vide à la sonde, vous indiquera si vous êtes bien dans l’estomac, par deux choses.
Vous aurez du liquide gastrique qui remontera dans l’aspiration (mais pas toujours, car il arrive parfois qu’aucun liquide gastrique ne soit dans l’estomac, alors que l’on est bien positionné).

• L’astuce est là.

Si votre doigt est « aspiré », vous êtes dans l’estomac de façon certaine, car l’aspiration qui vide l’estomac se ressent dans la prise d’air et fait une dépression qui aspire votre doigt.

• Si vous êtes dans la bouche, vous allez l’entendre ou le voir car la sonde sortira.

• Si vous êtes dans l’œsophage, vous n’aurez aucun liquide et votre pouce ne sera pas « aspiré » lors du test.

• Si vous êtes dans la trachée, ceci est tout à fait possible. La sonde gastrique peut pousser le ballonnet et entrer dans la trachée. En aspirant au vide, le ballon réservoir du respirateur se videra instantanément et l’alarme du respirateur se déclenchera. Donnez un coup de by-pass d’oxygène pour regonfler le ballon réservoir et redonner du gaz au circuit ventilatoire, retirer la sonde gastrique sans aspirer. Tentez de la reposer en utilisant la technique décrite ci-dessus.

– La sonde sera toujours vérifiée en per-opératoire par le chirurgien, qui reste le meilleur critère pour la bonne position. Vous pouvez la fixer si elle reste quelques jours. Si vous la retirez, faites-le en fin d’intervention et en aspiration. Vous en profiterez pour aspirer le cavum et cela vous dispensera de l’utilisation d’une sonde trachéale. (La nature, vous vous souvenez ?)

Attention à bien respecter le sens de la sonde vers le bas, afin qu’elle ne remonte pas vers la narine, ce qui peut engendrer une nécrose de la narine à moyen terme.

Dans certains centres, les sondes de Salem sont au réfrigérateur afin qu’elles soient rigidifiées par le froid. Pour une équipe d’anesthésie qui lutte contre hypothermie, je ne suis pas trop favorable à cette habitude. C’est comme transfuser du sang non réchauffé à un patient. La sonde gastrique ayant une température de 4°C à 5° C en sortant du réfrigérateur.

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[faireuneattachedeperfusionavecunsparadrap<-]

Le sparadrap est l’outil tout terrain de l’IADE. Avec lui on peut faire beaucoup de choses. La liste est tellement longue que je m’abstiens de la dresser. Du maintien de la sonde d’intubation et gastrique, au blocage de tubulure pour éviter de plonger sous les champs, la sécurisation des perfusions et/ou du TOF quand le patient a les bras le long du corps, en passant par l’écriture du téléphone du mar, parce que ce dernier est un adepte de l’anesthésie en WI-FI, ou encore pour mettre la sonde gastrique en aspiration permanente en posant un morceau sur le stop vide, créer une tente en soulevant les champs du côté de l’anesthésie pour les patients légèrement claustrophobes sous sédation… Les exemples sont légions.

Un truc qui peut être pratique en smur ainsi qu’au bloc, est de constituer un panier à perfusion, objet qui a disparu des blocs depuis longtemps, à l’avènement des solutés sous poches plastiques. Cas typique pour un flacon en verre d’albumine, certains antibiotiques ou de bicarbonate de sodium (dont on verra plus loin, comment calculer la dose à délivrer pour compenser une acidose métabolique) et dont le transfert dans une poche de sérum physiologique n’est pas envisageable, car en trop grande quantité. En smur, le flacon de verre n’étant pas le plus approprié, on l’évitera autant que faire se peut.

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[poursuivrelaperfusiondunpatientenlabsencedepotence<-]

Durant le transport pour aller en SSPI, réanimation ou lors d’une prise en charge en équipe pré-hospitalière, les brancards ou chaises de transport, ne sont pas toujours munis de potence pour y accrocher la perfusion. Un pompier peut avoir des limites lors d’un transfert en pré-hospitalier (ils en sont pas fait pour ça).

-> Si le patient est allongé.

Pour éviter tout passage d’air de la chambre de la tubulure en intraveineux, on peut remplir complètement la chambre de perfusion, sinon, on dirigera simplement la chambre vers le patient et la perfusion devra être au-dessus de la chambre. Pour faciliter les choses, il est préférable de mettre le patient en léger demi-assis lors du transfert vers la SSPI.

-> Lors des brancardages sur chaise (en smur notamment).

Bien sûr on peut clamper la tubulure le temps du transport. Mais tout dépend du temps du transport, (si c’est un primaire ou un secondaire en smur), ou si d’éventuels médicaments passent en étant purgés par la perfusion, le fait de déclamper peut générer un flush. À éviter surtout sur des catécholamines vasopressives.

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[brassardatensiondumemecotequelaperfusion<-]

Il arrive que le brassard à tension soit posé du côté de la voie veineuse, parce que la chirurgie concerne un membre supérieur (fracture du poignet, création de fistule artério-veineuse (FAV), curage ganglionnaire pour tumeur du sein…). Poser un brassard sur la jambe n’est pas d’une grande fiabilité. La mesure de la pression artérielle aux membres inférieurs est-elle fiable ? – 03/06/2008 Doi : 10.1016/j.jeur.2008.03.464
J.-N. Kraak, S. Chellak, T. Bielokopytoff, A. Fontanel, J.-M. Jacquier. SAU, centre hospitalier de la région annecienne, Annecy, France

Parfois, il n’est pas possible de mettre un brassard à tension aux bras, pour des raisons de blessures, de dispositifs d’accès vasculaire ou lors d’interventions chirurgicales, de handicap, d’amputation de contraintes avec des arthrodèses du coude, d’un lymphœdème bilatéral après une mastectomie bilatérale pour cancer du sein, ou génétique (phocomélie). La mesure de la PA brachiale peut également être inexacte et difficile à auto-administrer en cas d’altération du tonus musculaire ou d’hémiplégie suite à un AVC. Elle est également peu fiable en présence de sténoses bilatérales des artères sous-clavières, axillaires ou brachiales dues à l’athérome ou à des artérites.

Dans toutes ces circonstances, la mesure de la PA dans la jambe constitue une alternative appropriée pour surveiller la PA, diagnostiquer et traiter l’hypertension.
À ce jour, les estimations suggèrent une différence minimale de 15 mm Hg entre la PAS du bras et celle de la jambe, ou un facteur de conversion de × 0,88, en règle générale dont il faudra tenir compte en per opératoire.
Arm Based on LEg blood pressures (ABLE-BP): can systolic leg blood pressure measurements predict systolic brachial blood pressure? Protocol for an individual participant data meta-analysis from the interpress-ipd Collaboration

Mettre une perfusion et un brassard du même côté, peut générer des reflux si on ne dispose pas de valve anti-retour.

En ce cas, il existe une ruse pour éviter le reflux sanguin dans la tubulure de la perfusion.
Utile en cas d’intervention sur une main ou un avant-bras, en présence d’une fistule artério-veineuse (FAV) où on proscrira tout brassard à tension, un antécédent de curage axillaire.et tous les cas où la perfusion et le brassard à tension se retrouvent du même côté. En pré-hospitalier sur un traumatisme unilatéral de membre supérieur, nécessitant protection du membre atteint…
Pour une question de longueur de tubulure, il peut être nécessaire d’ajouter une rallonge pour accéder plus facilement au robinet à trois voies. Il est déconseillé de poser un brassard à tension sur un midline.

Évitez de la positionner directement sur la peau du patient. Le brassard à chaque prise de tension, se gonflera et la tubulure se trouvera clampée automatiquement. Évidemment, quand il se dégonfle, il déclampe la tubulure. Le tensiomètre se comporte comme une valve anti-reflux. Il vaut mieux éviter toute injection type AIVOC malgré tout, afin de ne pas créer de bolus itératif.

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Un bémol toutefois, cette technique est plus appropriée chez l’adulte qu’en pédiatrie, de par la plus faible pression du brassard qui ne clampera pas la tubulure de façon optimale.

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[deboucheruneperfusionsansseringue<-]

Classique des classiques devant l’éternel, « la perf bouchée » sème ses graines le long de notre exercice professionnel. Que la perfusion vienne des services de soins ou des urgences, il est régulier que l’office ne soit plus remplit par ce dispositif veineux. Avant de repiquer le patient, il faut s’assurer que la perfusion passe bien. C’est même la première chose à faire pratiquement, lorsque l’on reçoit un patient déjà perfusé.
– Évidemment on peut utiliser une seringue, la remplir avec le soluté qui devrait passer et purger.
Mais parfois, on peut être dans une situation où l’encombrement de la salle est tel et votre positionnement auprès du patient éloigné du chariot d’anesthésie, que vous pouvez avoir recours à ce geste simple.

On peut utiliser des clés de son vestiaire, une pince à clamper, une paire de ciseaux. Un objet plutôt solide sera préférable. On le positionne sur la tubulure et on étire celle-ci, comme un drain que l’on voudrait purger.

En général, le patient ressent le passage d’une pression qui débouche la veine. Quel que soit le moyen employé (seringue ou clé…).

Si le débit de la perfusion ne reprend pas, il va falloir envisager de repiquer le patient.

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[ouappuyerpoureviterausangdecoulersurlamainlorsduneposedecatheter<-]

C’est plus une habitude qu’une astuce, pour autant, beaucoup de stagiaires ne semblent pas connaître ce petit truc qui évite, lors de la pose d’une perfusion, soit de mettre une compresse, ou d’avoir à chaque ponction une mare de sang au sol (absolument véridique avec un EIA à 3 jours du DE…).

Le Cathlon™ est un choix important pour préparer un patient. Cependant, est-il licite de poser un 18 gauge sur le dos de la main, pour un simple hallux valgus sous sédation ? Essayez sur vous, juste pour voir.
Il n’y a pas de challenge à poser un cathéter. Le but n’est pas de poser un 14 gauge pour une cataracte ; il est de poser un cathéter court en rapport avec l’intervention et l’état du réseau veineux du patient. Et on peut parfaitement induire sur un 22G et voir plus tard. L’anesthésie a une propriété particulièrement intéressante : elle dilate les veines par vasoplégie.

« Il vaut mieux un 20G sûr qu’un 18 peut-être » est une phrase que je répète à l’envi.

Bien souvent, je vois des stagiaires IA (et des internes en anesthésie et urgentistes) appuyer sur l’embase du Cathlon™. La veine en amont n’étant pas comprimée, le sang ne demande qu’à sortir. Il faut donc compter la longueur du Cathlon™ et appuyer juste au delà de la fin de celui-ci. Simple non ? (Pour les internes, je les invite à relire ce passage).

On peut transposer cette technique de l’appui au-delà de l’aiguille, sur la pose d’une artère radiale. Dès que le sang reflux hors de l’aiguille, on appuie sur l’artère en amont de l’aiguille, on pousse le guide dans l’aiguille, puis on comprime l’artère humérale avant d’ôter le guide et on connecte la tubulure de l’artère purgée correctement, comme vu dans cet article. Perte sanguine des plus réduites voire nulle.

La gauge, Symbole : G. est une unité anglo saxonne, originaire de Birmingham en Angleterre, utilisée pour apprécier le diamètre extérieur des cathéters et aiguilles. À l’origine, cette mesure permet de définir le diamètre d’un câble électrique.
Plus la valeur gauge est élevée, plus le diamètre indiqué est petit. La valeur numérique représentait le nombre d’opérations de tréfilage nécessaires que l’on peut introduire dans un cylindre étalon de 1 pouce carré. Plus le câble est fin, plus le nombre de passages dans la machine est grand. En conséquence, plus le diamètre extérieur est petit, plus la gauge est élevée.

Couleur	Gauge	Diamètre extérieur	Longueur (mm)	Débit ml/mn
Jaune	24	0.7	19	24
Bleu	22	0.9	25	36
Rose	20	1.1	32	62
Vert	18	1.3	45	97
Gris	16	1.7	50	215
Orange	14	2.1	50	353

• La norme ISO 10555-5 impose un code couleur international pour les cathéters courts.
• La norme ISO 6009 définit un code couleur pour les aiguilles. Les couleurs peuvent varier selon les fournisseurs.

Pour l’anecdote, j’ai eu la possibilité de poser un Cathlon™ 12 G (couleur blanche), sur un patient anesthésié. L’aiguille s’apparentait à un pieu et le débit était extrêmement rapide.
À noter une étude sur The feasibility of 12-gauge intravenous catheter use in the prehospital setting.

La Société Française d’Hygiène Hospitalière (SF2H) recommande l’utilisation de cathéters sécurisés (biseau rétractable au retrait de l’aiguille) afin d’éviter toute piqûre accidentelle et les accidents d’exposition au sang (AES).

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[mettreduserumphysiologiquedansuncathetercourt<-]

Utile particulièrement en néonatalogie. En perfusant des prématurés, il apparaît évident que la pression veineuse de ces enfants, n’est pas des plus fortes. Le sang met du temps à traverser le cathéter de petit calibre, pour arriver dans la chambre de visualisation.

Le sang au contact du sérum physiologique, par capillarité, apparaît plus vite dans la chambre de visualisation du Cathlon™.

Pour monter un cathéter court sur une main ou une saphène chez un petit enfant, il est bien de le rentrer en « vrillant » le cathéter. Comme si vous vouliez le pousser en le vissant. Le risque de claquer la veine est largement réduit.

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[debuterlerechauffementdesculotsglobulairesavantdelespasserdanslaccelerateurrechauffeur<-]

Une hémorragie massive au bloc opératoire, se définie par la perte d’un débit supérieur à 150 ml/min. Elle entraîne un état de choc hypovolémique avec une baisse du transport en oxygène et une baisse de la perfusion tissulaire.
Par conséquent, quand ça saigne, ça saigne. Parfois de façon raisonnable, souvent pas. Même si « au bout de 5 litres ça s’arrête », il s’avère parfois indispensable de transfuser. Soit en curatif, soit en préventif. Et le cell saver peut ne pas être indiqué (patient infecté, phéochromocytome) La chirurgie carcinologique n’apparaît plus comme une contre-indication formelle., bien au contraire.

– Dans le premier cas (curatif), on touche du doigt la dichotomie, voire le concept de l’oxymore entre chirurgien et hémostase. C’est le principe des vases communicants, où tout ce qui rentre du côté de l’anesthésie (les culots) finit par sortir du côté chirurgical (le sang). Là, pas le temps, il faut transfuser en masse et l’accélérateur réchauffeur est fortement sollicité (l’IADE aussi) pour passer des culots et des plasmas frais, voire des concentrés plaquettaires si nécessaire.

– Dans le deuxième cas (préventif), la transfusion s’avère nécessaire, mais avec un ratio urgence-transfusion nettement plus favorable au calme. On peut laisser couler lentement un culot globulaire au travers de la membrane du réchauffeur. Il faut savoir cependant, que les transfuseurs sont plus efficaces en vitesse accélérés qu’en train de sénateur. La membrane échange davantage de chaleur (chaleur sèche infrarouge pour le Fluido® avec un débit maximal de 400 mL/min avec 300 mmHg) au contact d’un sang coulant d’autant plus vite. Les fabricants d’accélérateur-réchauffeur ne testent pas leur matériel avec du sang.

Le réchauffement des culots est essentiel, car la transfusion à 4°C à un débit supérieur à 100 ml.min-1 pendant 30 min diminue la température corporelle en-dessous de 30° C.
(Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Transfusions de globules rouges homologues : produits, indications, alternatives. Argumentaire : transfusion de globules rouges en situation d’urgence hémorragique.2002.).
– À lire les fiches de synthèse de l’HAS..

Les culots ne seront pas à 37°C, mais ils se réchaufferont plus que d’être laissés à la température ambiante d’une salle de bloc, qui s’apparente à un séjour en Sibérie en période hivernale.

Le sang est environ 5 fois plus visqueux que l’eau ou les cristalloïdes avec un hématocrite de 35 à 55 %. Le concentré de globules rouges est encore plus visqueux, avec un hématocrite de 60 à 80 %, la viscosité du sang et de ses dérivés augmentant de façon exponentielle selon l’hématocrite. (Eckmann D.M, Bowers S, Stecker M, Cheung A.T. Hematocrit, volume expander, temperature, and shear rate effects on blood viscosity. Anesth Analg 2000; 91: 539 –45.)

Les poches de concentrés globulaire offrent une résistance jusqu’à une pression maximale de 376 mmHg selon la norme ISO 3826-1. L’application de forces extérieures sur la poche, crée des forces de cisaillement à l’intérieur, responsable d’une hémolyse des globules rouges. L’hémolyse est proportionnelle à la force appliquée, mais jusqu’à 300 mmHg cette destruction est négligeable et l’accélération de la transfusion par pression externe reste une solution sûre pour le patient. Enfin, une augmentation de la pression au-delà de 300 mmHg peut engendrer une détérioration des voies d’abord.
(Cindy Bourne, Delphine Cabelguenne, Jean-Stéphane David, Catherine Rioufol, Vincent Piriou. Massive transfusion: Analysis of practices according to available medical devices.. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation, 2012, epub ahead of print. 10.1016/j.annfar.2012.01.031. hal-00686395).

Il existe plusieurs types de conservateurs pour les concentrés globulaires.

• Le citrate-phosphate-dextrose
• Le citrate-phosphate-dextrose-adénine.

Les poches citratées nécessitaient l’ajout de gluconate de calcium, car le citrate des culots, chélate le calcium et le magnésium circulant dans le sang et prévient la réduction du calcium sérique total et ionisé. Dans le contexte d’une transfusion massive, la capacité de l’organisme à métaboliser le citrate peut être réduite, ce qui peut conduire à une intoxication par le citrate et à une hypocalcémie, entraînant une hypotension artérielle, une coagulopathie, une réduction de la fonction ventriculaire et une augmentation de l’excitabilité neuromusculaire.
(Hémorragie massive et transfusion d’urgence. Jacqueline D. Trudeau, M.D., Ph. D., FRCPC, Philip Dawe, M.D., FRCSC, Andrew W. Shih, M.D., FRCPC, DRCPSC, M.Sc.}).

À présent, avec les nouvelles techniques de séparation du sang, la concentration de citrates est devenue minime dans les culots globulaires, les plasmas frais congelés (PFC) n’en contiennent qu’une faible quantité. Ainsi, la chélation du calcium par le citrate sera recherchée par un contrôle sanguin et du gluconate de calcium ne sera apporté que devant une hypocalcémie avérée. L’apport de calcium au cours de la transfusion massive n’est donc plus nécessaire dans la grande majorité des cas.
(Les Transfusions massives Organisation et Complications : Anne Pascale FORGET, Dany FARDEL.)

• SAG (saline, adenine, glucose)
• PAGG.S (Phosphate, adénine, glucose, guanosine, saline)
• PAGGS-SORBITOL (Phosphate, adénine, glucose, guanosine, saline, sorbitol)
• Le SAG-MANNITOL, SAGM ou SAGMAN (saline, adénine, glucose, mannitol).

Le SAGM est actuellement la solution additive standard utilisée dans les infrastructures des banques de sang de l’Union Européenne. Le glucose et l’adénine servent à maintenir les taux d’adénosine triphosphate (ATP) et de 2,3-diphosphoglycérate (2,3-DPG), tandis que le mannitol a pour fonction de maintenir l’intégrité membranaire et de lutter contre l’hémolyse.

À lire si le sujet vous intéresse : Solution protectrice pour la conservation de cellules fonctionnelles

Certains utilisent parfois l’indice de choc d’Allgöwer pour évaluer la situation des patients en état de choc éventuel.
Il est calculé par le rapport : f (fréquence cardiaque par minute) /pression artérielle systolique en mm de Hg.

Indice d’Algöwer	État du patient	Volume sanguin circulant
0,5	normal	normal
0,8 à 1	choc imminent	diminué de 10 à 30%
1,11 à 1,5	choc manifeste	diminué de 30 à 50%

Martin Allgöwer, chirurgien suisse (1967).
Source : Dictionnaire médical de l’Académie de Médecine

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[faireunselfiedesobjetstropbas<-]

Il arrive que la configuration de certains matériels mis à la disposition, ne soient pas adaptés à une évaluation visuelle facile et immédiate. Il en va ainsi du réchauffeur accélérateur de solutés, dont le compresseur est souvent situé en bas du pied de perfusion, pour des raisons de répartition de poids.

On peut laisser le bouton d’alimentation sur la position ON en permanence et simplement le débrancher. Mais le fabricant conseille de couper l’alimentation au bouton et ensuite de le débrancher. De ce fait, il est difficile de savoir si le bouton est en mode OFF ou ON lorsque l’on passe après des collègues plus ou moins avertis de ces notions (restons diplomates). Certes, il suffit de gonfler la poche de contre-pression pour s’en assurer. Mais on peut aussi éviter de se coucher au sol pour vérifier la position de l’interrupteur si la poche de contre-pression ne se gonfle pas.

Ceci permet d’éliminer un item en cas de défaillance du système. Vous pouvez être assuré(e) que le bouton est bien sur la position ON. La panne vient d’ailleurs. Prise mal connectée, prise électrique murale défaillante, poche de contre-pression percée, mal accrochée…

Ceci vous permet également d’avoir accès au dessous des tables d’opération ou de certains éléments du respirateur par exemple de façon aisée. (roue bloquée par un élément que vous objectiverez facilement…) ou de voir un espace difficile d’accès par le poids important d’un élément ou par le manque de place pour le bouger à un instant T.

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[diluerdeladaptomycinesansmousse<-]

La daptomycine est un lipopeptide cyclique naturel, actif uniquement sur les bactéries à Gram +.

Cet antibiotique, utilisé dans des protocoles dits « septiques’ en association avec d’autres molécules, a comme fâcheuse particularité pour le préparateur, de générer beaucoup de mousse lors de sa dilution qui est assez laborieuse.

Pour éviter ceci, il y a une technique toute simple.

En général, au bout de 30 minutes, la daptomycine est prête à être prélevée et injectée dans un pochon de sérum physiologique. Largement le temps pour l’équipe de chirurgie de se laver les mains, s’habiller, dresser les tables d’instruments, de badigeonner le patient, de poser les champs, d’inciser, de faire les prélèvements avant de donner l’instruction à l’équipe d’anesthésie que les antibiotiques peuvent être délivrés au patient.

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[leguidedeschmannsertaussialextubation<-]

Cette technique n’est pas de mon cru, mais elle m’apparaît comme essentielle à connaître et à conserver dans un coin de sa mémoire. C’est ainsi que je m’en suis rappelé et l’ai soumise pour un patient dont on estimait les risques suffisamment importants pour l’extubation.

Je vous rappelle que l’IADE n’est pas un exécutant mais bel et bien une force de proposition, de discussion dans la stratégie de prise en charge anesthésique. Il ferait beau voir qu’il en fut autrement, après la validation de la pratique avancée pour notre corporation.

Le guide d’Eschmann (et pas Eichmann comme je le vois trop souvent écrit, le nazi n’a rien à voir là-dedans) est une bougie à usage unique au bout béquillé, au corps creux ou plein, d’un diamètre allant de 6, 10 ou 14F, d’une longueur entre 60 à 70 cm environ et de 35 cm pour la pédiatrie, permettant une aide à l’intubation pour certains grades de la classification de Cormack-Lehane 3 à 4.

C’est à l’inventeur de la lame de laryngoscopie courbe que nous utilisons aujourd’hui, Sir Robert Reynolds Macintosh que nous devons en 1949, l’invention du premier guide long pour intubation. Son prototype était à l’origine un cathéter de dilatation urétrale qu’il modifia légèrement. Ainsi, il le nomma « Gum elastic bougie » (GEB) bougie élastique en gomme. Le nom est encore utilisé de nos jours, « Bougie à usage unique pour intubation endoctrachéale embout coudé », comme par exemple sur l’emballage du laboratoire Portex (racheté par le laboratoire Smiths medical, lui-même racheté début 2006 par ICU médical, lui-même racheté au 1er mai 2025, par Otsuka Pharmaceutical Factory (OPFA) devenant une filiale d’OPFA et renommée Otsuka ICU Medical LLC (ça va vous suivez ?).

Ce guide long fut ensuite produit par la compagnie anglaise Eschmann et commercialisé sous divers noms, tels que « introducteur d’Eschmann » ou « guide long selon Eschmann » ou « long mandrin d’Eschmann ».

Aujourd’hui, les guides longs de type Eschmann mesurent entre 60 et 70 cm selon les fabricants et ont un diamètre externe de 5 mm, ce qui permet une insertion dans une sonde d’intubation de taille 6 ou plus. L’extrémité distale est béquillée à 40°.

Le guide long type « Frova » (laboratoire Cook) d’un diamètre de 14 Fr (4.6 mm), d’une longueur de 70 cm, a une pointe angulée à 65° au lieu de 40°, permettant un meilleur coulissage sous l’épiglotte et ainsi une introduction plus aisée dans la trachée. Des modèles pédiatriques sont également disponibles dans des longueurs et tailles différentes, permettant le maniement avec des sondes d’intubation dès la taille 3.
How do you prefer your intubation bougie? Long or short, full or hollow, hard or soft, straight or bent? Patrick Schoettkera, Sina Grapea.

Quand le guide est plein, c’est un guide type Schroeder, quand il est creux, c’est un guide type Eschmann / Macintosh / Frova / Boussignac). Mais il faut bien reconnaître que le terme générique Eschmann est resté et que l’on ne fait plus le distinguo, de plus les fabricants ne proposent plus vraiment de guide plein (en France).
On considèrera donc, dans ce chapitre, le nom Eschmann comme s’appliquant à tous les types de guide.
De même, le terme mandrin est inapproprié : Un mandrin est conçu pour préformer la sonde trachéale. Sa taille est donc plus courte, son diamètre plus petit et il ne doit pas être utilisé comme bougie, sous peine de lésions importantes, comme la perforation trachéale qui a été décrite comme une complication d’une utilisation imprudente du stylet chez le nouveau-né.
Managing the Difficult Airway in the Neonate

L’avantage du corps creux est la possibilité d’y adjoindre une source d’oxygène.

Dans les faits, c’est assez compliqué car le diamètre du guide ne permet pas d’y adapter facilement un tuyau d’oxygène, sauf celui équipant un masque d’oxygène en PVC. La section d’un tuyau d’oxygène accessoire étant plus importante et donc flottant dans le guide.

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Les guides d’Eschmann ne sont pas fourni avec un adaptateur de type raccord Rapi-Fit® connecteur de 15 mm conçu pour être utilisé avec un cathéter d’échange Cook, permettant l’utilisation d’un dispositif de ventilation sur circuit respiratoire standard, ou sur l’appareil de jet ventilation (ventilateur à jet) pour l’oxygénation pendant les procédures d’échange de sondes d’intubation.

L’écoulement passif du flux d’oxygène à travers le guide d’Eschmann ne permet pas un apport efficace sur un patient en apnée. (Sauf sur celui de Boussignac).
Pour pouvoir ventiler sur un guide d’Eschmann tout en étant démuni de tout raccord fournit, il faudrait le connecter à un tuyau en PVC de masque à oxygène, puis à l’autre extrémité y adjoindre un raccord cobe de sonde d’intubation pédiatrique pour pouvoir le rentrer, ou un capuchon d’aiguille coupé à son extrémité pleine, pour ensuite y connecter le cobe d’une sonde d’intubation de faible calibre, puis y connecter un BAVU, lui-même branché à une source d’oxygène. On voit les limites du procédé en cas d’urgence. Le bricolage a ses limites, malgré le titre de la session « l’atelier de l’anesthésie ».

Certains mar (et IADE) tordent le guide d’Eschmann à 90°, pensant faciliter l’intromission dans la trachée. En réalité ce n’est pas une bonne technique, il vaut mieux ne pas le plier, car cela peut gêner l’introduction de la sonde d’intubation et le retrait du guide. On peut avantageusement donner à la partie du guide qui va dans la bouche du patient, la courbure de la lame du laryngoscope.

C’est ainsi qu’il y a une variante de ce guide, avec une pointe téléguidée par le pouce de l’opérateur, le Steerable Tracheal Intubation Guide (S.T.I.G) ou guide d’intubation trachéale orientable dans la belle langue de Molière.

Il existe aussi d’autres types de guide dérivés du guide d’Eschmann, comme le S-Guide (laboratoire VBM) qui est un guide malléable pour la gestion des voies aériennes difficiles. On peut également apporter de l’oxygène sur la taille 11 Fr et 15 Fr, mais pas pour le 8 Fr. Son embout souple atraumatique apporte un surplus de confort au patient.

Si le guide dit d’Eschmann (dans son acception large) est une aide particulièrement utile dans les intubations difficiles plus ou moins prévues, il s’avère également avantageux pour conserver la perméabilité des voies aériennes quand celles-ci ont été notamment difficiles d’accès et de cathéterisation par une sonde d’intubation.

Il existe pour ce faire les cathéters d’échange des voies aériennes (CEA) dont l’utilisation a été étendue à l’extubation par étapes. Dans cette technique, le CEA est inséré par la sonde trachéale, qui est retirée. L’échangeur est laissé en place pour faciliter la réintubation en cas d’échec de l’extubation ou jusqu’à ce que le patient soit jugé en sécurité.
Ces guides longs ont été spécialement conçus pour être insérés via une sonde d’intubation ou un masque laryngé. Pour être employés comme échangeurs de tubes, ils doivent avoir une longueur suffisante (supérieure à deux fois la longueur du tube) pour assurer une sécurité lors de leur utilisation.

Un processus optimal de cette procédure est assuré par une oxygénation adéquate, suivie de l’introduction du guide échangeur dans le tube existant sous supervision visuelle. Cela est suivi par le retrait du tube tout en gardant le guide en position, puis par la réintubation sur le guide déjà en place, que ce soit via une laryngoscopie ou vidéolaryngoscopie effectuée sous contrôle visuel.

Mais comment faire quand l’établissement où vous exercez est démuni de cet échangeur ?

On fait le geste « à l’envers » si j’ose dire. On le rentre dans la sonde juste avant la carène (entre 25 et 30 cm chez un adulte, sans buter afin d’éviter tout traumatisme), on retire la sonde d’intubation, on laisse le guide en place. Idéalement à utiliser lors des intubations nasales, dont la capacité de tolérance est supérieure à la bouche et évite les morsures potentielles. Laisser le guide ainsi en place, permet de détecter d’éventuelles complications, qu’elles soient hémorragiques, œdémateuses…et de reposer une nouvelle sonde d’intubation en s’aidant du guide en place.

Cette solution n’a été employée que devant l’absence de cathéter d’échange des voies aériennes ce jour-là. J’avais déposé du lubrifiant KY sur le guide d’Eschmann avant l’insertion dans la sonde d’intubation. Aucune complication n’a été à déplorer par le patient et par le mar et moi.

À consulter, la comparaison des guides de Frova et de Boussignac sur le campus du laboratoire Vygon.

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[preformerunesondedintubationsansmandrinmalleable<-]

Parfois lors de l’exposition à la laryngoscopie, la vue n’est pas celle que l’on espérait. La glotte peut être haute, déviée. Un BURP (backward, upward, rightward pressure – pression vers l’arrière, vers le haut, vers la droite) peut être envisagé pour aider. Un mandrin d’Eschmann également. Ceci est dans le cas d’une intubation plus ou moins difficile non prévue.

Quand on sait par le dossier d’anesthésie, ou par la simple observation que le patient a une possible difficulté à l’intubation (petite ouverture de bouche, distance de Patil < à 6cm, obésité, cou court, cou raide, rétrognathie, Syndrome de Pierre-Robin), on peut prévoir plusieurs techniques. McGrath, Eschmann, fastrach®…

On peut utiliser un mandrin court malléable, pour donner une forme à la sonde. Les mandrins d’intubation (aussi appelés stylets) sont insérés dans la sonde d’intubation avant l’induction, L’extrémité distale du mandrin est positionnée juste avant l’œil de Murphy, (le trou latéral permettant le passage du gaz, en cas d’obstruction par la paroi de la trachée ou par toute autre obstruction) tandis que le bout proximal est replié sur le raccord cobe de la sonde. On peut préformer en fonction de l’anatomie et de la situation clinique.

L’angulation distale fréquemment reportée comme idéale s’approche des 35°, en maintenant le reste du stylet bien droit. Cette technique dite du « stylet en forme de canne de hockey » laisse l’extrémité distale du tube libre pour des manipulations ou des mouvements spécifiques. Lors de l’intubation, le stylet doit être retiré dès que le tube endotrachéal passe les cordes vocales afin de diminuer au maximum les lésions possibles. En aucun cas, le stylet ne doit dépasser de la sonde, son extrémité distale étant par défaut une structure rigide avec un haut potentiel de morbidité.
Stylet bend angles and tracheal tube passage using a straight-to-cuff shape Richard M Levitan 1 , James T Pisaturo, William C Kinkle, Kenneth Butler, Worth W Everett DOI: 10.1197/j.aem.2006.06.058

L’usage du stylet dans la sonde d’intubation est préconisé et utilisé dans les situations d’urgence ou pour les intubations séquences rapides dans plusieurs pays (Allemagne, Grande Bretagne, USA…)

Certains plient la sonde, pour lui donner une courbe supplémentaire « pour aller chercher » la glotte plus facilement. Le problème est que les personnes qui utilisent cette technique, prennent leur sonde au niveau de la coudure, effaçant le bénéfice qui est loin d’être flagrant, car ce n’est pas le corps central de la sonde qui doit pénétrer dans la glotte, mais l’extrémité de la sonde. Et c’est bien elle qui doit être courbée.

Si on ne dispose pas de mandrin court, cette astuce permet de s’en affranchir.

En laissant la sonde durant 5 minutes, la forme sera mémorisée et vous aurez une vraie efficacité, avec une extrémité distale de la sonde réellement courbée plus qu’une simple courbure du corps central de la sonde qui est faussement rassurante et parfaitement inutile. Essayez, vous jugerez par vous-même. Cela n’a rien à voir en terme d’efficacité. J’ai converti un mar à cette astuce.

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Les vieux trucs des IADE

Ou les trucs des vieux IADE… c’est selon.

Ces astuces ne sont plus trop utilisées à présent au bloc, mais je fais aussi œuvre d’archiviste, alors je diffuse pour la mémoire collective.

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[gonflerleballonnetdelasondedintubationavecduprotoxydedazote<-]

Manœuvre vouée à disparaître devant l’interdiction future du protoxyde d’azote.

– Patient ventilé depuis au moins 8 minutes en circuit fermé. Les concentrations et mélanges de gaz sont à l’équilibre au bout de ce délai.

• Dégonfler le ballonnet
• Retirer le fil du capnographe (celui du filtre patient)
• Prélever une seringue de 10 ml sur l’embout de capnographie du filtre
• Gonfler le ballonnet en excès.
• Remettre le fil de la capnographie sur le fitre.
• Dégonfler en laissant le piston de la seringue revenir passivement, comme expliqué plus haut.

Les pressions partielles en N20 dans les voies aériennes et dans le ballonnet sont égales, il n’y a pas de diffusion, donc pas de risque d’hyperpression du ballonnet en per-opératoire.

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[dilutionrapidedeladopamineetdeladobutamine<-]

– La dopamine est une amine sympathomimétique ayant des propriétés dopaminergiques à dose < à 5 µg/Kg/min, effet bêta-mimétique puissant à dose comprise entre 5-20 µg/Kg/min et un effet alpha-adrénergique à forte dose > 20 µg/Kg/min. Elle est essentiellement utilisée au cours du choc cardiogénique et du choc septique pour son effet inotrope, accompagné d’une augmentation du débit cardiaque et à un moindre degré de la pression artérielle.

La dopamine a de nombreux effets potentiellement délétères, sur les circulations locales (pulmonaire, cérébrale, coronaire et cutanée), sur la fonction respiratoire, sur la motricité gastro-intestinale, sur les fonctions endocriniennes (aggravation de la dépression de l’axe hypothalamo-hypophysaire liée au stress), sur l’immunité (perturbations en partie liées à la baisse du taux de prolactine). Enfin, chez les adultes en choc l’administration de dopamine pourrait être associée à une augmentation de mortalité. La dopamine fait, ainsi, encore partie (mais pour combien de temps ?) de l’arsenal des médicaments actifs sur le système cardiovasculaire.

La noradrénaline tend à la supplanter au bloc, notamment dans sa forme « baby noradrénaline » à 10 ou 20 mcg (gamma)/ ml. On notera la commercialisation du cronomir 10 µg/mL.

– La dobutamine est une amine sympathomimétique ayant des propriétés bêta-2 adrénergiques modérées et surtout un effet bêta-1 adrénergique à l’origine d’un effet inotrope positif majeur et proportionnel à la dose, associé à un effet chronotrope positif. Elle reste la catécholamine de première intention pour le choc cardiogénique, le traumatisme crânien sévère de l’enfant, et la mort cérébrale en vue du don d’organe.
Existe-t-il encore une place pour la dopamine en réanimation pédiatrique ? F. Leclerc, A. Sadik Service de réanimation pédiatrique, hôpital Jeanne-de-Flandre, faculté de médecine, université de Lille-II, avenue E.-Avinée, 59037 Lille cedex, France

Ces deux molécules, stars des années 80 (ça me rappelle quelque chose ça …), ont quelque peu déserté les blocs opératoires, mais se retrouvent encore en cardiologie ou en réanimation. Par conséquent il est possible de les retrouver au bloc, lors d’un transfert de la réanimation en vue d’une intervention chirurgicale. Raison de plus pour maîtriser les dilutions faciles de ces deux molécules.

– La posologie

Dobutamine : La posologie varie selon l’indication, une élévation du débit cardiaque est obtenue avec des doses de 2,5 à 10 µg/Kg/min. La dobutamine doit être diluée dans du sérum glucosé à 5% ou du NaCl à 0,9% afin d’obtenir un volume final de 50 mL au moins.
Elle se présente en France, sous forme de flacon de 20 ml dosé à 250 mg, à diluer pour perfusion

• Surveillance de la tension artérielle, ECG, de la diurèse, de la PVC
• Les doses sont beaucoup plus élevées en cas d’intoxication par les bêta-bloquants : de 2,5 à 10 µg/Kg/min jusqu’à 40 µg/Kg/min. Elle est utilisée si la fréquence cardiaque est > 50 battements/min.

À lire la monographie de la dobutamine

Dopamine : Posologies variables selon l’indication, on commence généralement par des doses faibles : entre 2 à 10 µg/Kg/min. On peut aller jusqu’à 15 ou 20 µg/Kg/min.
Elle se présente en France, en ampoule de 5 ml dosée à 40 mg/ml ou 5 mg/ml en ampoule de 10ml.
À lire la monographie de la dopamine

– Comment les diluer facilement et utilement ?

– Poids du patient.
– On multiplie par 3.
On obtient la dose à prendre et à mettre dans une seringue de 50 cc.
– Exemple :

• 70 kg x 3 = 210 mg ramenés dans une seringue de 50 cc.
• 50 kg x 3 = 150 mg ramenés dans une seringue de 50 cc.
• 90 kg x 3 = 270 mg. Il vous faudra un second flacon et prélever les 20 mg nécessaires, le tout ramené dans une seringue de 50 cc.

Etc.
Ensuite la concentration demandée en gamma/kilo/minute sera celle que vous afficherez en ml/ h.
Exemple :

• 3 mcg /kg/minute ou gamma/kg/min = 3 ml/ h
• 5 mcg/kg/minute ou gamma/kg/min = 5 ml/h

etc.

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[calculdubicarbonatedesodiummolaireadelivrersurunpatientacide<-]

La solution de bicarbonate de sodium permet de réguler l’équilibre acido-basique du plasma. Ses indications sont :

• Acidose métabolique
• Intoxication par le phénobarbital

Les solutions de bicarbonate de sodium (NaHCO3) sont disponibles sous la forme de solutions à 1,4 %, 4,2 % (solution semi-molaire) ou 8,4 % (solution molaire).

Un flacon de 1000 mL de la solution semi-molaire à 4,2 % contient 500 millimoles de sodium soit 23 × 0,5 = 11,5 g et 500 millimoles de bicarbonate soit 0,5 × 61 = 30,5 g.
À titre de comparaison, le soluté salé isotonique (NaCl) contient 9 g de chlorure de sodium par litre. L’apport de bicarbonate est ainsi accompagné d’une charge sodique hypertonique obligatoire sans apport d’ion chlore (contrairement au soluté salé NaCl).
Place des solutions de bicarbonate de sodium en réanimation

• On prend le chiffre des Bases excess. (BE) des gaz du sang
• On multiplie par le 1/3 du poids du corps.
• On obtient la quantité en ml de bicarbonate molaire (84 ‰, ou 8,4 %) à passer.

• Exemple :

BE= – 4
– Poids = 60 kg
– 1/3 du poids = 20
– 20 x 4= 80 ml de bicarbonate molaire.

– NB : On multiplie le résultat par 2 si on a du bicarbonate de sodium semi-molaire 42 ‰, ou 4,2% et par 6 si on a du 14 ‰, (14 x 6 = 84)
Dans le cas présent, ce sera 160 ml de bicarbonate de sodium à 4,2% ou 480 ml avec du bicarbonate de sodium à 1.4%

L’administration de bicarbonate de sodium durant la Réanimation Cardio Pulmonaire (RCP) augmente le CO2, ce qui majore l’acidose intracellulaire, il a des effets inotropes négatifs, entraîne une surcharge sodée, et inhibe la libération d’oxygène vers les tissus. L’administration de bicarbonate de sodium n’est donc pas recommandée de manière systématique lors de la RCP ou après le retour à une activité cardiaque spontanée, mais doit être réservée aux AC liés à une hyperkaliémie et/ou une intoxication par les antidépresseurs tricycliques, à une posologie de 1 mmol/kg (50 ml à 8,4%), répétée si nécessaire.

À lire: Use of Sodium Bicarbonate in Cardiac Arrest: Current Guidelines and Literature Review

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[reconstitutionduthiopentalsuivantladilutiondemandee<-]

Encore une astuce plus très utile, mais je la livre tout de même. (Le côté historique vous vous rappelez ?)

Le thiopental sodique ou pentothal®, est un barbiturique, largement utilisé depuis sa mise sur le marché en 1935. Indolore à l’injection, d’un délai d’action de 30 secondes pour une durée d’action de 10 à 20 minutes, il a comme particularité de provoquer jusqu’à 20% de baisse de la systolique à l’induction et génère régulièrement des nausées et vomissements au réveil. Il fut longtemps le « gold standard » de l’induction en séquence rapide nommée « Pento, Célo, Tuyau », notamment en maternité lors des césariennes en urgence.

Il a été détrôné par l’arrivée du propofol en France dès 1986. Il se présente par un flacon de lyophilisat à 500 mg pour 10 ml de contenance et un flacon de lyophilisat à 1g pour une contenance de 20 ml.

Il était d’usage d’avoir le flacon dilué comme solution mère qui est toujours à 5% ou 50 mg par ml. (500 mg dans 10 ml ou 1 g dans 20 ml).
La question est de savoir combien on prend de la solution mère du pentothal, par rapport à la dilution demandée.
La solution mère est toujours à 5%. La dilution elle peut varier. Adulte, enfant, nouveau-né, anesthésiste fou … (Si si, ça existe c’est du vécu)

• Exemple.

On vous demande une seringue de pentothal à 1.5%.

Un anesthésiste fou, exige une solution à 0,75% pour un prématuré. (Là encore, déjà vécu…). Qu’à cela ne tienne, c’est trop facile.

Quelle quantité de la solution mère prenez-vous ?

Vous aurez la quantité de la solution mère à prélever. Ajoutez la quantité d’H20 nécessaire à la seringue de 20 ml. Vous diviserez par 2 si vous utilisez une seringue de 10 ml pour la néonatalogie.

• Exemple

1. 1.5% x 4 = 6 ml à prélever dans la solution mère. On ajoute 14 ml d’eau pour préparation injectable ou de sérum physiologique dans une seringue de 20 cc.
2. 0.75 x 4 = 3 ml à prélever dans la solution mère. On ajoute 17 ml d’eau pour préparation injectable ou de sérum physiologique dans une seringue de 20 cc.
3. 1% x 4 = 4 ml à prélever dans la solution mère. On ajoute 16 ml d’eau pour préparation injectable ou de sérum physiologique dans une seringue de 20 cc.

Etc.

Un autre barbiturique, le Methohexital commercialisé sous le nom de Briétal®, était complémentaire au Pentothal, pour des actes courts. Le méthohexital abaissant le seuil épileptogène, il était particulièrement utile pour les électro-convulsions (Choc électrique cérébraux). Les inconvénients demeurent pour les nausées et vomissements.

À regarder un staff sur le thiopental

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[uneastucepourlesiadequiutilisentlecircuitalafrancaisepourlesinductionsaumasquechezlesenfantsetnouveau-nes<-]

Cette astuce n’est utile que pour la pédiatrie, la valve de Digby Leigh n’étant pas vraiment utilisée chez l’adulte (quoique je l’ai fait), car elle peut se bloquer en cas de trop fort débit de gaz délivré. On peut l’utiliser dans des missions humanitaires, où la présence de matériel sophistiqué et de molécules actuelles ne va pas forcément de soi.

• Sur la cheminée de la valve de Digby Leigh, mettez-y une compresse. Collez-la, avec du sparadrap, en laissant la compresse libre sur son milieu, là où est le clapet de la valve.
• Imbibez la compresse d’alcool dénaturé à 60°.
• Induction au ballon souple en intégrant de l’halothane ou du sévoflurane.
• Remettez de l’alcool de temps en temps, (si vous gardez l’enfant au masque sans l’intuber ni lui poser un masque laryngé), car l’oxygène, gaz sec, sèche vite l’alcool.
• N’ayez aucune peur. Il n’est pas possible à l’alcool de pénétrer dans la valve.
• En inspiration, le clapet est fermé, en expiration la pression positive, chasse les gaz vers l’extérieur. L’alcool a comme vertu de « trapper » les vapeurs d’halogénés. On peut donc faire une induction aux halogénés, sans avoir mal au crâne rentré chez soi.

Peu de MAR connaissent ce truc qui m’a été transmis par un IADE et que j’ai beaucoup utilisé avant de pouvoir faire les inductions à l’anglo-saxonne, quand le circuit à la française a disparu (source de gaz extérieure, ballon souple avec une valve de Ruben ou de Digby Leigh (offrant une résistance à 10 gr) ou de David (résistance à 2 gr), tuyau raccord long branché sur le ballon et à la machine). La valve de Digby Leigh a la particularité d’être munie d’un clapet en métal qui tinte à chaque cycle respiratoire, permettant d’entendre la ventilation en cours. Il faut toutefois se méfier d’un excès de gaz qui peut bloquer la valve en expiration.

Si les valves et leurs concepteurs vous intéressent

• Valve de Digby Leigh

• Valve de Ruben

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La glycémie peut être exprimée en mmol/L (millimoles par litre) ou en g/L (grammes par litre). Ces deux unités sont utilisées selon les pays ou les contextes médicaux. Le mmol/L est l’unité standardisée à l’échelle internationale, notamment dans les publications scientifiques. Mais il arrive pour chacun d’entre nous, d’être plus à l’aise avec une échelle de mesure plus qu’une autre. Il en est de la glycémie, qui il faut bien le dire, s’évoque encore en gramme dans les conversations concernant un patient.

Pour savoir la correspondance, il existe un moyen simple et rapide pour convertir facilement une glycémie exprimée en mmol/L vers g/L :

En l’absence de diabète, le taux est considéré normal entre 3 et 7,8 mmol/L ou 0,54 et 1,40 g/L.

Selon les diverses publications, on définit l’hypoglycémie à 08, 07, 06 ou 05 g/l. Il est curieux de voir de telles disparités sur un symptôme simple à définir à priori.

L’hyperglycémie se définit par un taux supérieur à 1,26g/L ou 7 mmol/L

Le stress chirurgical (l’incision et l’intervention) et les corticoïdes peuvent avoir un impact sur la glycémie, notamment sur les diabétiques. Les résultats récents d’une importante revue systématique et d’une méta-analyse, publiée en septembre 2024, aident à y voir plus clair.
Dexaméthasone périopératoire chez les patients diabétiques.

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Utile surtout en smur. Astuce réservée aux garçons… (Si une fille a sa technique en dehors des toilettes des urgences, je partage).
Technique qui a sauvé bien des situations désespérées où la possibilité d’une vacuité vésicale se révèle impossible, parce qu’on n’arrête pas de décaler et d’enchaîner les interventions. Sans être tributaire d’une prostate récalcitrante, nous sommes rattrapés par nos fonctions naturelles qui nous rappellent notre condition humaine si chère à Malraux.

Son côté expansif saura contenir le produit de vos reins qui fonctionnent à merveille. Le tout orné d’un magnifique nœud afin que le camion ne profite pas de ce liquide citrin. L’évacuation du gant se fera au grès de votre proximité avec une poubelle apte à recueillir votre offrande sacrificielle.

– NB : Petite astuce à l’astuce : évitez de signaler au conducteur ce que vous faites dans la cellule du camion. Son esprit facétieux pourrait vous entraîner dans une série de tangages et de freinages incontrôlés. Pas facile dans ces conditions d’être opérationnel pour une vidange express.

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Une des choses qui m’agace le plus, est de voir des EIA ou des internes poser du matériel sur le ventre ou thorax du patient avant l’induction. Outre que le patient n’est pas une table, il peut également bouger, tousser et faire tomber le matériel. (Si c’est une vidéolaryngoscope, c’est pareil…).

Pour autant, lors d’une séquence rapide, et même en temps normal, il vaut mieux avoir son matériel prêt, en cas de problème, il n’est pas question d’ouvrir sa sonde, de déplier la protection de la lame de laryngoscope (je rappelle que la bouche n’est pas stérile), de même qu’il est hors de question d’avoir à se retourner pour déposer son matériel encore une fois sur le ventre du patient qui dort.

Pour éviter tout ceci, la technique est simple. Tout prévoir à la tête.
Sonde d’intubation dans le sachet ouvert mais pas déstérilisée,coincée sous le matelas de la table d’intervention.
Laryngoscope à la gauche de la tête.
Sparadrap et micropore collés sur le drap. (je rappelle aussi, qu’après une dénitrogénation à fiO2% 1 pendant 3 minutes, un patient ASA 1 a une réserve de 8 minutes avant désaturation. On peut donc poser le masque et mettre correctement le micropore sur les paupières avec ses deux mains…).

Enfin : Est-ce que vous êtes confortable ?

Si le patient n’est pas une table, il n’est pas non plus une chaise ou un fauteuil. Il ne peut pas être « confortable », mais plutôt confortablement installé.

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Celles-ci ne sont pas des astuces, mais des petits moyens ludiques et pédagogiques.

Notre collègue Yves B. dont on peut lire les articles sur le site, nous offre non pas un truc, mais un petit plaisir de pliage dont il a le secret. Ce n’est pas de l’origami, mais ça reste tout de même amusant et au bout du compte utile et pédagogique.

• Pliage kaleidocycle du manomètre et autonomie d’une bouteille d’O2. Yves B.

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• Pliage flexagone pour l’ACR. Yves B.

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Ne jamais négliger le pouvoir d’adaptation des IADE.

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Comment ne pas finir sur ce truc qui peut sauver bien des situations désespérées, des catastrophes annoncées sur des repas de fin d’année à l’hôpital et prévenir des dépressions ou crises de nerfs.

• La lame de laryngo ultime

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• qui va de pair avec celle-ci

  

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Avec toutes ces astuces, vous découvrirez le monde de l’anesthésie et ses vicissitudes.

Pour conclure :

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NDLA : Les photos et vidéos sont de l’auteur. Exception faite des images légendées au nom des laboratoires et les vidéos sur le retrait d’une bague, le changement des piles du McGrath, le guide STIG.
Il y a d’autres astuces en smur, mais elles sont tellement spécifiques qu’on ne retrouve que peu les situations pour lesquelles elles pourraient s’adapter. Je me suis abstenu de les mettre, devant le peu d’intérêt apporté.

Retrouvez les autres articles de l’atelier de l’anesthésie

1. Le réglage simple du respirateur à l’induction
2. Le réveil anesthésique chez un adulte
3. La pose d’un masque laryngé
4. La ventilation manuelle
5. Comprendre l’écran du respirateur
6. Comprendre l’écran de l’électrocardioscope

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À bientôt sur les ateliers de l’anesthésie.

Arnaud BASSEZ

IADE