De la responsabilité médicale à la réalité de l’organisation des soins
La question de l’extubation trachéale en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) connaît aujourd’hui un regain d’actualité à la suite de la publication, par la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR), d’une nouvelle communication consacrée à l’extubation trachéale en SSPI par un infirmier diplômé d’État formé.
Cette position n’est pas nouvelle. Dès 2015, la SFAR considérait qu’un IDE pouvait extuber un patient en SSPI sous certaines conditions : formation spécifique et tracée, critères d’extubation définis, disponibilité sans délai d’un médecin anesthésiste-réanimateur (MAR), organisation explicite et protocole de service connu de tous. Elle précisait également que le MAR devait déterminer, selon les caractéristiques du patient, si sa présence au chevet était nécessaire ou si une disponibilité immédiate suffisait [1].
Le contexte réglementaire déjà dénoncé à cette époque a toutefois profondément évolué depuis cette prise de position.
L’entrée en vigueur, au 30 juin 2026, du nouveau cadre réglementaire relatif aux compétences infirmières et à l’exercice des IADE en pratique avancée conduit nécessairement à réexaminer la portée actuelle de cette doctrine professionnelle [2,3].
L’enjeu n’est donc plus simplement de savoir si un IDE « peut » ou « ne peut pas » extuber. Il est de déterminer :
- dans quel cadre juridique,
- avec quelles compétences,
- selon quelle décision médicale,
- dans quelle organisation
- et avec quelle garantie réelle d’intervention immédiate du MAR cet acte peut être réalisé en sécurité.
Ce que dit réellement le nouveau cadre réglementaire
L’arrêté du 26 juin 2026 fixe désormais la liste des actes et soins pouvant être réalisés par les IDE et précise notamment les conditions dans lesquelles certains actes peuvent être accomplis sur prescription médicale, avec la condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment [2]. Parallèlement, le nouvel article R.4301-10-1 du Code de la santé publique définit le cadre d’exercice de l’IADE en pratique avancée. Il prévoit notamment que l’IADE exerce sous le contrôle exclusif d’un MAR, lequel doit avoir préalablement examiné le patient, établi la stratégie anesthésique et être présent sur le site où sont réalisés les actes d’anesthésie ou la surveillance post-interventionnelle, avec possibilité d’intervenir à tout moment [3]. Ce nouveau cadre rend donc particulièrement importante la distinction entre :- la responsabilité médicale ;
- la décision d’extuber ;
- la réalisation matérielle de l’extubation ;
- la surveillance immédiate du patient ;
- et la capacité réelle du MAR à intervenir immédiatement en cas de complication.
Le protocole de service ne peut pas créer une compétence qui n’existe pas
La position historique de la SFAR repose sur l’existence d’un protocole de service, d’une formation spécifique de l’IDE et d’une disponibilité sans délai du MAR [1]. Il convient toutefois de distinguer soigneusement un protocole médical ou organisationnel local d’un protocole de coopération au sens de l’article 51 du Code de la santé publique. Cette distinction est essentielle dans le contexte actuel. Un protocole local peut organiser les conditions de réalisation d’un acte lorsqu’il entre déjà dans le champ juridique permettant au professionnel concerné de le réaliser. En revanche, un protocole institutionnel ne saurait, à lui seul, étendre le champ réglementaire d’exercice d’un professionnel. Autrement dit : Un protocole peut organiser une compétence ; il ne peut pas, à lui seul, créer une compétence. La question posée à la tutelle est donc très précise : dans le droit actuellement applicable, sur quel fondement juridique l’extubation par un IDE de SSPI peut-elle être réalisée, et quelle est aujourd’hui la portée juridique d’un simple protocole de service ? Cette question ne peut être résolue par la seule affirmation d’une société savante, quelle que soit sa légitimité scientifique.Une position professionnelle ancienne confrontée à un nouveau cadre réglementaire
Il serait toutefois réducteur de présenter la position actuelle de la SFAR comme une innovation récente ou comme une simple tentative de transfert de tâches. La SFAR défend cette possibilité depuis au moins 2015 et avait déjà fondé sa position sur la formation spécifique de l’IDE, la prescription ou décision médicale et la disponibilité immédiate du MAR [1]. Elle a par ailleurs développé depuis 2021 des formations spécifiques destinées aux IDE et IADE de SSPI, incluant notamment la formation à l’extubation [4]. Le débat actuel est donc plus complexe. Il ne porte pas uniquement sur une opposition entre « compétence médicale » et « compétence infirmière ». Il porte sur la compatibilité entre une doctrine professionnelle ancienne, des pratiques locales existantes et un cadre réglementaire qui vient d’être profondément remanié. C’est précisément pour cette raison qu’une clarification de la DGOS apparaît nécessaire.« Disponible sans délai » : une exigence qui doit être organisationnellement démontrable
C’est probablement sur ce point que se situe l’une des principales difficultés. La SFAR conditionne l’extubation par l’IDE à la disponibilité sans délai d’un MAR pouvant intervenir à tout moment [1]. Mais cette exigence ne peut pas être réduite à la simple possibilité théorique de joindre un médecin. Être joignable n’est pas nécessairement être disponible. Et surtout : Être médicalement responsable n’implique pas, à lui seul, une présence physique immédiate. La question devient donc organisationnelle. Prenons une situation banale : un MAR est simultanément responsable de plusieurs salles d’intervention, tandis qu’un IDE assure la surveillance de plusieurs patients en SSPI. Un patient présente soudainement une complication respiratoire immédiatement après son extubation. Si le MAR est alors occupé par une induction, une urgence au bloc, à gérer sa propre salle ou un autre événement critique, la question n’est plus de savoir si son téléphone est accessible. La question devient : Qui apprécie la réversibilité de l’anesthésie, sur quel référentiel de compétence ? Dans quel délai réel peut-il être physiquement présent auprès du patient ? Et que se passe-t-il si deux événements critiques surviennent simultanément ? Un protocole peut prévoir un appel prioritaire. Il peut définir une procédure d’alerte. Il peut préciser les critères d’extubation. Mais : Un protocole ne peut pas créer une compétence non inscrite dans les référentiels professionnels, ni une disponibilité médicale qui n’existe pas dans l’organisation réelle. Cette question devrait donc faire partie intégrante de toute évaluation de la sécurité d’un protocole d’extubation par un IDE.La responsabilité médicale ne suffit pas à elle seule à sécuriser l’acte
La formulation selon laquelle l’IDE de SSPI agirait « sous la responsabilité du MAR » peut donner l’impression que la responsabilité médicale suffit à sécuriser juridiquement et opérationnellement l’acte. Elle ne répond pourtant pas à toutes les questions. Il faut distinguer au minimum :- qui évalue le patient ;
- qui décide que les critères d’extubation sont réunis ;
- qui réalise l’extubation ;
- qui assure la surveillance immédiate ;
- qui prend en charge une complication ;
- dans quel délai le MAR peut intervenir physiquement ;
- quelle compétence professionnelle permet à chacun d’effectuer ces différentes actions.
L’extubation n’est pas seulement un geste technique
Réduire l’extubation à un geste technique facilement protocolisable serait également insuffisant. Le retrait de la sonde endotrachéale constitue un moment de transition physiologique particulièrement sensible. Les complications peuvent survenir immédiatement : obstruction des voies aériennes supérieures, laryngospasme, hypoventilation, désaturation, bronchospasme, troubles hémodynamiques ou nécessité d’une réintubation. La question de la formation ne peut donc pas être limitée à l’apprentissage de la technique de retrait de la sonde. Elle doit inclure la capacité à :- reconnaître les critères permettant ou contre-indiquant l’extubation ;
- anticiper les complications ;
- identifier immédiatement une défaillance respiratoire ;
- mettre en œuvre les premières mesures de prise en charge ;
- alerter efficacement ;
- et maintenir la sécurité du patient jusqu’à l’intervention médicale si celle-ci devient nécessaire.
La place de l’IADE doit également être clarifiée
Cette discussion ne devrait pas conduire à opposer systématiquement IDE et IADE. Elle doit au contraire interroger la cohérence globale du système de compétences en anesthésie. Le nouveau cadre réglementaire reconnaît explicitement à l’IADE un niveau de compétences spécialisé dans le champ de l’anesthésie et de la surveillance post-interventionnelle [3]. L’IADE dispose d’une formation initiale spécifiquement consacrée à l’anesthésie, à la gestion des voies aériennes, à la ventilation, à la réanimation et à la prise en charge des situations critiques. Dans ce contexte, toute évolution permettant à des IDE formés spécifiquement à la SSPI de participer à certaines étapes de la prise en charge doit être appréciée non seulement au regard de la formation acquise, mais également au regard de la complémentarité entre professionnels et de l’organisation réelle des ressources spécialisées. L’enjeu n’est donc pas de défendre un monopole professionnel pour lui-même. Il est de déterminer quel professionnel, disposant de quelle formation et dans quelle organisation, est le mieux placé pour garantir la sécurité du patient à chaque étape de la prise en charge.Une clarification nationale apparaît désormais indispensable
La situation actuelle appelle une clarification de la tutelle. Plusieurs éléments coexistent désormais :- une position historique de la SFAR reconnaissant, sous conditions, la possibilité d’une extubation par un IDE formé en SSPI [1] ;
- un nouveau cadre réglementaire applicable depuis juin 2026 [2,3] ;
- des pratiques locales déjà organisées dans certains établissements ;
- et des interrogations récentes de plusieurs organisations professionnelles sur le fondement juridique actuel de ces pratiques.
Une question de sécurité avant d’être une question de transfert de tâches
Il serait finalement réducteur de présenter ce débat comme une simple question de « délégation » d’un acte médical vers les infirmiers. Le véritable enjeu est celui de la concordance entre compétences, responsabilités et organisation réelle des soins. Si l’extubation est réalisée par un IDE, alors les conditions de sécurité doivent être objectivables :- formation spécifique et traçable ;
- critères d’extubation définis ;
- décision ou prescription médicale clairement identifiée ;
- protocole écrit et connu ;
- matériel immédiatement disponible ;
- surveillance adaptée ;
- organisation permettant une alerte efficace ;
- et surtout capacité réelle du MAR à intervenir sans délai.
Conclusion
Le débat actuel sur l’extubation en SSPI ne devrait donc pas être réduit à une opposition entre SFAR, médecins, IDE et IADE. Il pose une question plus fondamentale : comment articuler le droit, les compétences professionnelles et l’organisation réelle des soins lorsqu’un acte potentiellement critique est réalisé par un professionnel paramédical sous responsabilité médicale ? La position historique de la SFAR montre qu’une telle organisation a été envisagée depuis de nombreuses années sous des conditions précises [1]. Le nouveau cadre réglementaire de 2026 impose cependant de réexaminer le fondement juridique et les conditions d’exercice de cette pratique. La question n’est donc pas seulement : « Qui peut extuber ? » Elle est aussi : « Sur quel fondement juridique, avec quelle formation, selon quelle décision, avec quelle organisation et avec quelle garantie réelle d’intervention médicale immédiate ? » C’est à cette question que la tutelle doit désormais apporter une réponse claire. Car, en matière de sécurité des soins, la responsabilité ne peut être dissociée de la compétence, et la compétence ne peut être dissociée de l’organisation qui permet réellement de l’exercer en sécurité. La pluralité des acteurs professionnels engagés dans cette réflexion est utile dès lors qu’elle contribue à objectiver les compétences, les responsabilités et les conditions de sécurité. Les organisations professionnelles, dont SOFIA, peuvent ainsi contribuer au débat sur l’évolution des compétences infirmières et la place des IADE, sans se substituer au rôle des autorités réglementaires. —Le bureau de la SOFIA
Références
- [1] Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR). Extubation en SSPI par les IDE – La position de la SFAR. Comité Vie Professionnelle, 8 décembre 2015.
- [2] Ministère chargé de la Santé. Arrêté du 26 juin 2026 fixant la liste des actes et soins pouvant être réalisés par les infirmiers diplômés d’État. Journal officiel de la République française, 27 juin 2026.
- [3] Code de la santé publique. Article R.4301-10-1 relatif à l’exercice de l’infirmier anesthésiste diplômé d’État en pratique avancée.
- [4] Société Française d’Anesthésie et de Réanimation. IDE SSPI – formations SFAR. Comité IDE-Réanimation.
- [5] Référentiel de compétences de l’infirmière de réanimation, 2011.
- [6] Cour de cassation, chambre criminelle, 10 décembre 2014, n° 13-21.607.
- [7] Société Française d’Anesthésie et de Réanimation. Extubation trachéale en SSPI par l’infirmier diplômé d’État formé. Comité Analyse et Maîtrise du Risque, communication mise en ligne en 2026.