par Arnaud Bassez
Décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des évènements graves associés à des soins et aux structures régionales d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients.
Circulaire n° DGOS/PF2/2012/72 du 14 février 2012 relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé
Décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé
Décret n° 2005-390 du 28 avril 2005 relatif au Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé ; NOR:SANX0500059D ; J.O. du 29/04/2005 texte n°10
LOI n° 2004-1 du 2 janvier 2004 relative à l’accueil et à la protection de l’enfance ; NOR:SANX0300107L ; J.O. du 03/01/2004
Circulaire DGS/DH/DAS N° 99/84 du 11 février 1999 sur la prise en charge de la douleur
Dispositions communes aux établissements publics de santé et aux établissements de santé privés (textes non codifiés)
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Never events
source : omedit-idf.fr
Les never events sont des événements indésirables graves évitables, qui n’auraient pas dû survenir si des mesures de prévention adéquates avaient été mises en œuvre.
Une liste de 12 événements qui ne devraient jamais arriver, inspirée de la démarche des « never events » du National Health Service (NHS) en Grande-Bretagne, a été définie par l’ANSM et est encadrée dans la circulaire DGOS du 14 février 2012 relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé (circulaire DGOS du 14 février 2012).
Dans le cadre de la prévention de ces événements, différents documents et actions sont mis en place sur le plan national (ANSM), régional et local.
Les 12 never events identifiés :
- Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants
- Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable
- Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque
- Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
- Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
- Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie
- Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)
- Erreur d’administration d’insuline
- Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire
- Erreur d’administration de gaz à usage médical
- Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…)
- Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique (ex : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…) notamment à la maternité ou en pédiatrie
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ANSM Sécurité du médicament à l’hôpital
À lire en complément
– la première brève
– la seconde brève
– la troisième brève
L’enquête ENEIS montre également que les patients âgés et fragiles sont plus exposés aux EIG évitables, suggérant des pistes d’action ciblées sur certaines catégories de la population. Enfin, une étude complémentaire portant sur l’acceptabilité des risques en population générale et chez les médecins montre que les EIG sont mieux acceptés par les médecins, qui ont une meilleure connaissance des risques. Cette étude contribue à interroger les dispositifs d’information et les réponses institutionnelles pour réduire les risques à un niveau acceptable.