Société Française des Infirmier(e)s Anesthésistes
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Recommandations SFAR, les recommandations sont-elles opposables ?
Ou quand d’autres pensent pour nous
Article mis en ligne le 1er février 2007
dernière modification le 3 janvier 2024

par Arnaud Bassez

Les recommandations de la SFAR se posent en guide de bonne pratique, mais ne sauraient s’imposer à nous (Lire en bas de page, la copie de l’articlce du blog de Maître Musset "une recommandation de la has peut constituer une norme attaquable") de manière formelle.

Elles n’ont qu’une valeur de guide, et si vous pouvez justifier que votre méthode est sans dommage au patient, il n’y a pas de raison de les suivre stricto sensu.

En matière juridique, elles n’ont aucune valeur de loi. Elles sont soumises à l’appréciation du juge.

Maintenant, comme tout guide de bonne pratique, il est sans doute bon de suivre l’orthodoxie.

Le document PDF "définition de l’anesthésie", daté de décembre 2008, n’est pas une recommandation, mais un "souhait" qui vise directement la profession IADE.
Il appartient à chacun de se faire son idée sur les desseins de la SFAR.

Définition de l’anesthésie
à destination des IADE réfractaires et obtus qui n’auraient pas encore saisi la subtilité de l’exercice MÉDICAL de l’anesthésie...
SRLF Limitation et arrêt des traitements en réanimation adulte
MAR IADE qui est responsable de quoi , K Samii 2002
A l’usage des IADE, définitivement obtus et étroits, qui manifestement ne savent pas interpréter les textes de Lois...
Heureusement il y en a qui le font pour nous, même s’ils n’ont AUCUNE qualification juridique pour ce faire, car le faisant en lieu et place des juges ! Ce qui pourrait être interprêté comme un exercice illègal de la profession de magistrat...
lettre du SNIA à la SFAR concernant le personnel autorisé à extuber
Où la SFAR se prend les pieds dans ses contradictions et ses errements
Recommandations de l’Ordre national des médecins, concernant les relations entre MAR et chirurgiens et autres spécialités et professionnels de santé
Le strapontin qui nous désigne, se situe en page 18. Tout à la fin.
Depuis quand une profession s’autorise à parler pour une autre ?
Arrêt-relais traitement en anesthésie
Premières leçons de l’enquête « mortalité » Sfar- Inserm (septembre 2003)
Que peut faire l’IADE seul ? Surveillance, sédation, intubation, anesthésie générale. JEPU 2011 (M. LEVY (La Roche sur Yon))
Pour les IADE qui auraient décidément beaucoup de difficultés à comprendre pourquoi un médecin maîtrise TOUT et le IADE rien.
lettre afar 2011
L’anesthésie est un acte médical...(comme un effet redondant, mais là, c’est pour la bonne cause)
Quelle est la portée juridique des recommandations de bonnes pratiques
Recommandations pour l’exercice de la profession d’infirmier anesthésiste (2007 SNIA)
Ces recommandations sont celles d’un syndicat professionnel. Il n’est pas certain que ce soit là, son rôle.
Examens pré interventionnels systématiques (Recommandations SFAR 2012)

En marge, les Consensus, Recommandations, et les référentiels de la SFMU

Et le fil de la discussion avec notre collègue Bruno Huet

— -

Lorsque la société savante s’autorise à définir les bases d’une autre profession. A quand la réciprocité ? (On notera sur les 14 membres, 3 IADE (soit 21,43% du groupe. Histoire de bien encadrer ceux pour qui on va s’exprimer)

NDLR : On remarquera aussi la phrase du préambule « Les interprétations qui sont parfois données aux textes réglementaires relatifs à leur profession, et la multiplicité des conceptions de l’assistance du médecin anesthésiste-réanimateur dans les différents États membres de l’Union Européenne rendent nécessaire cette démarche. »

Ou quand la SFAR se prend encore pour un expert juridique en décidant de clarifier des textes législatifs en lieu et place de l’homme de loi, ayant compétence pour. De plus, il est bien noté “leur profession”. De quoi me mêle-je par conséquent ? Légifère t-on pour la caste médicale chez les IADE ? Écrivons-nous des recommandations sur la présence accrue des médecins anesthésistes en salles, en lieu et place de la salle de repos et/ou de leur bureau durant les interventions, où la solitude de l’IADE s’apparente à une exploitation en règle du principe favori de la caste médicale : “faites tout, je m’occupe du reste !” (AB)

Recommandations concernant le rôle de l’Infirmier Anesthésiste Diplômé d’État

1ère édition - Janvier 1995

Membres du groupe de travail ad hoc

  • Pr. B. Dixneuf (Nantes), Directeur du groupe
  • Mme E. Balagny (Paris), IADE
  • Mme F. Chaumette (Lyon), IADE
  • Dr. A. Debaert (Lille)
  • Dr. R. Dorne (Lyon)
  • M. T. Faucon (Suresnes), IADE
  • Dr. J. Feret (La Rochelle)
  • Dr. E. Giraud (Thionville)
  • Dr. D. Laverdisse (Provins)
  • Dr. J.M. Mascaro (Grenoble)
  • Dr. C. Moulinoux (Clermont-Ferrand)
  • Pr. P. Scherpereel (Lille)
  • Dr. M.L. Viallard (Paris)
  • Dr. M. Vignier (Mantes-la Jolie)

Les infirmiers anesthésistes diplômés d’État (IADE) sont les proches collaborateurs des médecins anesthésistes-réanimateurs. Infirmiers spécialisés, ils sont habilités à effectuer les actes relevant de leur seule compétence ; leur activité doit être à la mesure de leur qualification. Ils ne se substituent pas aux médecins anesthésistes-réanimateurs qu’ils assistent, mais qu’ils ne remplacent pas.

Soucieuse de la qualité des soins et de la sécurité des patients, auxquelles les IADE apportent une contribution importante, la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) a souhaité préciser sous la forme de recommandations les modalités de leur formation, leurs domaines de compétence, leurs attributions et leurs responsabilités.

Les interprétations qui sont parfois données aux textes réglementaires relatifs à leur profession, et la multiplicité des conceptions de l’assistance du médecin anesthésiste-réanimateur dans les différents États membres de l’Union Européenne rendent nécessaire cette démarche.

1. FORMATION

1.1. La formation initiale des IADE

est assurée dans des écoles spécialisées agréées, suivant des modalités définies par l’arrêté du 30 août 1988. Elle a pour objectif l’acquisition des connaissances théoriques et cliniques nécessaires à la pratique infirmière au cours des différentes anesthésies générales et locorégionales, à la surveillance des malades au décours d’une intervention, à la réalisation des soins de réanimation, à l’accueil des urgences et au transport des malades graves.

Le Directeur scientifique est un professeur d’anesthésie-réanimation. Il est le garant de la qualité et de l’actualisation de l’enseignement, ainsi que de la qualification des intervenants.

Le Directeur de l’École est un IADE, cadre infirmier anesthésiste recruté sur concours. Il doit consacrer à cette fonction l’intégralité de son activité. L’encadrement des étudiants est assuré par des IADE, cadres infirmiers anesthésistes. Leur effectif, fonction du nombre d’étudiants, ne devrait pas être inférieur à un cadre enseignant pour 15 à 18 étudiants.

L’enseignement théorique doit être adapté au niveau et à la nature des objectifs de formation.

Les stages pratiques sont effectués dans des services agréés en fonction de critères définis par l’équipe pédagogique et validés par le conseil technique. Les étudiants sont encadrés dans ces stages par les IADE titulaires et les médecins anesthésistes-réanimateurs. Leur activité, distincte d’une simple fonction de soins, doit être orientée vers l’apprentissage des gestes, des comportements et des techniques utilisées en anesthésie-réanimation. Les étudiants sont des stagiaires et ne doivent pas être utilisés pour remédier à une pénurie de personnel. Ils doivent être libérés en temps utile pour suivre les enseignements. Le médecin anesthésiste-réanimateur et/ou l’IADE qui ont pris en charge un patient, sont seuls juges des gestes dont ils autorisent la pratique à l’étudiant, sous leur propre contrôle et leur responsabilité personnelle.

1.2. Une formation continue,

spécifique aux IADE, est indispensable à l’entretien des connaissances et à l’acquisition des techniques et des stratégies nouvelles en anesthésie-réanimation. Elle doit être accessible à tout IADE, quel que soit l’établissement qui l’emploie. Elle doit tendre à devenir obligatoire dans un cadre institutionnel qui en définira l’organisation, la prise en charge et l’évaluation. Le choix des objectifs et des moyens doit être le résultat d’une concertation entre les médecins anesthésistes-réanimateurs en charge de l’enseignement et les instances représentatives des IADE. La formation continue doit permettre de répondre à l’évolution des techniques, de maintenir et d’approfondir le savoir général, condition nécessaire d’une indispensable polyvalence des compétences. Elle doit pour cela revêtir plusieurs formes.

1.2.1. Une formation pratique de terrain

doit être organisée en premier lieu dans l’établissement ou le service d’affectation. Il s’agit essentiellement de formations très ciblées, obligatoires pour des raisons de sécurité, et programmées avant la mise en place de tout nouvel équipement ou en vue de l’introduction de nouveaux médicaments ou protocoles anesthésiques et de l’apprentissage de techniques nouvelles. Ces formations concernent notamment la connaissance du fonctionnement, de l’entretien, de la stérilisation et de la maintenance de nouveaux équipements. Aussi souvent qu’il est nécessaire, des protocoles précis sont écrits, expliqués et validés.

La formation continue sur le terrain est organisée par le cadre infirmier d’anesthésie conjointement avec le chef de service ou le médecin anesthésiste-réanimateur responsable. Il est fait appel à des intervenants internes au service ou extérieurs, tels, par exemple, des techniciens biomédicaux, des médecins hémobiologistes, des hygiénistes...

Pour répondre à des besoins nouveaux et précis comme l’introduction d’une nouvelle activité, des stages extérieurs peuvent être très utiles. Il sont pris en charge par l’établissement de soins, avec l’accord formel du service et de l’établissement receveurs. Au terme de son stage, l’IADE doit transmettre au groupe son acquis et former, le cas échéant, ses collègues appelés à utiliser ces techniques.

1.2.2. La formation générale

est nécessaire au maintien de la polyvalence des IADE. Elle peut prendre des formes diverses : cours de perfectionnement, cycles de conférences thématiques ou plus générales, ateliers de travaux pratiques... Il est souhaitable qu’elle permette l’acquisition de connaissances dans des domaines autres que celui de l’anesthésie-réanimation : pédagogie, méthodologie, gestion, éthique, par exemple. Les programmes doivent être établis par des comités scientifiques composés d’IADE et de médecins anesthésistes-réanimateurs. L’organisation de ces formations au niveau local, régional ou national doit être confiée à des associations professionnelles de formation continue reconnues ou à des écoles d’lADE. L’accréditation de ces formations devrait relever d’un organisme représentatif de la profession, propre à la spécialité.

2. COMPÉTENCE ET DOMAINES D’ACTIVITÉ

La compétence de l’IADE est réglementairement définie par les décrets n° 93-221 du 16 février 1993 et n° 93-345 du 15 mars 1993, notamment par l’article 7 de ce dernier, qui précise la nature de leur habilitation et de leur exclusivité. (depuis c’est le Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004, article R.4311-12.)

La compétence de l’IADE procède de l’application des connaissances acquises au cours des formations initiale et continue, et de l’expérience résultant de l’exercice professionnel.

L’IADE connaissant les limites de ses attributions sait faire appel à un médecin anesthésiste-réanimateur dans l’intérêt du patient.

2.1. L’IADE sur site d’anesthésie

La composition de l’équipe d’anesthésie, son importance numérique, la répartition des rôles, la plus ou moins grande autonomie de l’IADE dans le déroulement de l’acte, sont déterminées par le niveau de complexité de l’intervention projetée, le degré de gravité de la pathologie et l’état antérieur du patient. Toutes ces données sont évaluées par le médecin anesthésiste-réanimateur au cours de la consultation d’anesthésie et mentionnées par lui dans le dossier d’anesthésie.

2.1.1. Activités de soins

L’IADE travaille en équipe avec le médecin anesthésiste-réanimateur. La nature de ce travail tient à la fois de l’exécution de prescriptions médicales et de la réalisation de tâches clairement précisées, qui lui sont confiées en fonction de sa compétence propre. L’intervention de l’un et de l’autre varie selon l’importance des actes d’anesthésie et de chirurgie. L’IADE peut, en présence du médecin anesthésiste-réanimateur, procéder à l’induction d’une anesthésie générale suivant la prescription du médecin ou le protocole établi. Le médecin anesthésiste-réanimateur peut lui confier la surveillance du patient en cours d’anesthésie à la condition expresse de rester à proximité immédiate et de pouvoir intervenir sans délai. Le médecin anesthésiste-réanimateur doit être obligatoirement et immédiatement informé de la survenue de toute anomalie.

L’IADE participe à la réalisation des anesthésies locorégionales. Il est habilité à pratiquer des réinjections par la voie du dispositif mis en place par le médecin anesthésiste-réanimateur, suivant les prescriptions écrites de ce dernier.

La participation de l’IADE à l’anesthésie du patient ambulatoire obéit aux mêmes règles.

Face à une urgence extrême et vitale, l’IADE est tenu de mettre en œuvre, sans attendre, les gestes d’urgence et de survie relevant de sa compétence. Il est souhaitable que des protocoles couvrant ces situations soient établis dans chaque service ou équipe d’anesthésie-réanimation. L’IADE doit, dans de telles situations, rédiger un compte rendu destiné aux responsables concernés du service d’anesthésie-réanimation.

2.1.2. Responsabilité de gestion

Parallèlement à ses activités de soins, L’IADE a, en raison de ses compétences, un rôle de gestionnaire du matériel d’anesthésie-réanimation, en particulier :
 la gestion du petit matériel anesthésique, à usage unique ou non, le réapprovisionnement journalier de la salle d’opération, la gestion du stock du bloc opératoire ;
 la maintenance et la vérification quotidienne, au moyen de la liste correspondante, recommandée par la SFAR, de l’état de fonctionnement et de la stérilisation du matériel (circuits, respirateurs, monitorage), en cas de dépistage d’une anomalie de fonctionnement, L’IADE en informe le médecin anesthésiste-réanimateur et en réfère, le cas échéant, au cadre infirmier responsable ;
 la gestion des médicaments utilisés en anesthésie-réanimation ;
 la surveillance de l’approvisionnement en produits sanguins au niveau du plateau technique concerné : vérification de la délivrance, de la conservation et de la compatibilité, participation à la traçabilité des produits sanguins et aux techniques d’économie de sang.

2.1.3. L’IADE assure l’encadrement direct

des étudiants infirmiers préparant le diplôme d’État et des étudiants infirmiers anesthésistes qui lui sont confiés par le service de soins infirmiers et la direction des écoles d’infirmiers.

2.1.4. L’IADE participe aux travaux de recherche

relevant du domaine des soins infirmiers, à l’élaboration de protocoles ainsi qu’à l’évaluation des soins infirmiers en anesthésie. Il participe également aux actions de recherche mises en œuvre par des médecins anesthésistes-réanimateurs.

2.2. L’IADE en salle de surveillance postinterventionnelle (nouvelle dénomination de la salle de réveil)

La présence d’un IADE en salle de surveillance postinterventionnelle se justifie par son aptitude à évaluer les signes de réveil, à reconnaître les accidents susceptibles de se produire et à mettre en œuvre sans délai les gestes techniques indispensables, notamment aspiration, intubation, ventilation. La présence d’au moins un IADE en salle de surveillance postinterventionnelle est recommandée. L’IADE doit être effectivement présent en salle de surveillance postinterventionnelle et ne pas être simultanément affecté dans une salle du bloc opératoire.

Comme tout le personnel de la salle de surveillance postinterventionnelle, L’IADE est placé sous l’autorité médicale du médecin anesthésiste-réanimateur qui est responsable de cette salle. Ce dernier est soit spécialement chargé de la salle de surveillance postinterventionnelle, soit susceptible d’intervenir à tout moment.

La décision de sortie du patient de la salle de surveillance postinterventionnelle relève de la compétence exclusive du médecin anesthésiste-réanimateur. Elle tient compte des impératifs qu’imposent les suites chirurgicales .

2.3. L’IADE en unités de soins intensifs et en réanimation chirurgicale

La présence d’IADE en réanimation, conjointement à des infirmiers diplômés d’État, n’est pas indispensable. L’IADE peut néanmoins apporter un complément de compétence notamment en ce qui concerne la préparation et la maintenance des appareils de réanimation, les gestes de première urgence en attendant l’arrivée du médecin, la participation à la mise en œuvre et à la surveillance des techniques d’analgésie, telles l’analgésie contrôlée par le patient (PCA) ou l’analgésie péridurale continue, et les transferts intrahospitaliers de patients en état grave.

L’IADE est tout spécialement habilité à prendre en charge un poste d’encadrement dans ces unités.

2.4. L’IADE et les services d’urgences (Service Mobile d’Urgence et de Réanimation, Service d’Accueil des Urgences)

Du fait de sa connaissance et de sa pratique des gestes d’urgence ou de survie (intubation, cathétérisme veineux périphérique, maniement des appareils de ventilation et de surveillance...), l’IADE est le collaborateur idéal du médecin dans la prise en charge des patients en état grave et de leur transport intra ou extrahospitalier. En revanche, la présence d’un IADE ne dispense en aucune manière de celle d’un médecin, en particulier d’un médecin anesthésiste-réanimateur si une anesthésie est nécessaire.

3. ORGANISATION HIÉRARCHIQUE ET FONCTIONNELLE

Que l’établissement soit public ou privé, l’activité de soins de l’IADE est placée sous l’autorité médicale directe du médecin anesthésiste-réanimateur. Les IADE et le ou les cadres infirmiers ne reçoivent de directives médicales que de lui seul. En revanche, la hiérarchie administrative dont dépend l’IADE diffère selon les établissements.

3.1. Établissements publics de santé

Dans les établissements publics, le service de soins infirmiers a sa propre hiérarchie. Au sein de cette structure, L’IADE est placé sous l’autorité d’un cadre infirmier anesthésiste (surveillant et/ou surveillant chef) hiérarchiquement rattaché au directeur du service de soins infirmiers et au directeur de l’établissement. Ce cadre infirmier anesthésiste assiste le Chef de service.

3.2. Établissements de santé privés

Dans les établissements privés, quel que soit son employeur, l’IADE exerce son activité de soins sous l’autorité médicale et la responsabilité exclusive du médecin anesthésiste-réanimateur.

Si le contrat de travail est établi directement entre le médecin anesthésiste-réanimateur et l’IADE, il engage la responsabilité pleine et entière de ce médecin en sa double qualité de médecin et d’employeur, quelle que soit la nature de l’acte.

4. RESPONSABILITÉ JURIDIQUE DE L’IADE

L’IADE est soumis aux mêmes règles juridiques générales que l’infirmier diplômé d’État. S’y ajoutent celles qui résultent de l’extension et de l’exclusivité de compétence qui lui sont réglementairement reconnues.

L’IADE engage sa responsabilité en cas de faute dans l’exécution d’un soin ou d’une technique, de défaut de surveillance et de maintenance du matériel, de non-respect de protocole ou de prescription médicale, et de réalisation de soins ou techniques ne relevant pas de sa compétence.

4.1. Si une relation de cause à effet

est établie entre une faute et un incident ou un accident, la responsabilité civile de l’IADE peut être engagée soit solidairement avec le médecin anesthésiste-réanimateur, soit individuellement. Cette responsabilité est assumée de manière différente selon le statut et le lieu d’exercice de l’IADE.

4.1.1. Dans le secteur privé,

la responsabilité de l’employeur (établissement ou médecin anesthésiste-réanimateur) est engagée. L’assurance de ce dernier prend en charge les dommages et intérêts versés à la victime.

4.1.2. Dans le secteur public,

la détermination de la responsabilité obéit aux principes du droit administratif. L’hôpital est responsable des réparations. Le directeur de l’établissement peut cependant engager une action disciplinaire et/ou récursoire à l’encontre de l’IADE. En cas de faute détachable de la fonction, la responsabilité de l’établissement n’est pas engagée.

4.2. En cas de poursuite pénale,

la responsabilité de l’IADE est individuelle, même si celle du médecin anesthésiste-réanimateur est également recherchée. La délégation d’une tâche par le médecin anesthésiste-réanimateur à l’IADE n’exonère en rien ce médecin de sa responsabilité qui peut être partagée mais non transférée.

4.3. L’IADE peut être solidairement responsable

des fautes commises par l’étudiant infirmier anesthésiste qu’il est chargé d’encadrer. Aucun acte d’anesthésie ne lui est confié sans l’accord du médecin anesthésiste-réanimateur et sans s’être au préalable assuré que l’étudiant en ait fait l’apprentissage. L’exécution doit être contrôlée par l’IADE ou le médecin anesthésiste-réanimateur responsable.

4.4. La prudence doit inciter tout IADE,

quel que soit son lieu d’exercice, à souscrire un contrat d’assurance en responsabilité civile professionnelle, indépendamment du médecin anesthésiste-réanimateur et de l’établissement.

4.5. L’IADE doit être conscient de ses limites et n’entreprendre que les seuls actes pour lesquels il est habilité et compétent. Il doit savoir refuser et justifier le motif de son refus (insuffisance de compétence, absence d’un médecin anesthésiste-réanimateur ou d’un remplaçant habilité, clause de conscience). Il en informe dès que possible le cadre infirmier anesthésiste, à défaut l’administrateur dont il relève, et le médecin anesthésiste-réanimateur responsable.

5. DÉONTOLOGIE DE L’INFIRMIER ANESTHÉSISTE DIPLÔMÉ D’ÉTAT

Dans le cadre de ses fonctions, L’IADE est astreint aux obligations du secret professionnel. Il doit au patient des soins attentifs, consciencieux et éclairés. A ce titre, l’actualisation de ses connaissances est une obligation. Il a le strict devoir de limiter son activité aux tâches pour lesquelles il est compétent et qualifié. Même sous la pression de médecins ou de l’autorité administrative, il ne doit pas accepter de se substituer à un médecin anesthésiste-réanimateur, sauf s’il s’agit d’une urgence extrême et vitale. En cas de conflit ou de désaccord, avec ses collègues ou avec les médecins, une conciliation sera recherchée afin qu’en aucune manière, le patient n’ait à pâtir de la situation. Un arbitrage sera demandé auprès du cadre infirmier et/ou du chef de service responsables.

Bibliographie

  • Ministère des Affaires Sociales et de la Solidarité Nationale. Circulaire n° DGS/3A/431/4B du 27 juin 1985 relative à la sécurité des malades anesthésiés dans les établissements sanitaires hospitaliers publics et privés.
  • Ministère des Affaires Sociales et de l’Emploi. Circulaire n° DH/SD8/88-240 du 23 mars 1988 relative au statut particulier de certains agents des services médicaux des établissements d’hospitalisation publics.
  • Ministère de la Solidarité, de la Santé et de la Protection Sociale. Décret n° 88-903 du 30 août 1988 créant un certificat d’aptitude aux fonctions d’infirmier spécialisé en anesthésie-réanimation. Journal Officiel de la République Française, ler septembre 1988, p. 11 137.
  • Ministère de la Solidarité, de la Santé et de la Protection sociale. Arrêté du 30 août 1988 relatif à la formation préparant au certificat d’aptitude aux fonctions d’infirmier spécialisé en anesthésie-réanimation. Journal Officiel de la République Française, ler septembre 1988, pp. Il 138-11 446.
  • Ministère de la Solidarité, de la Santé et de la Protection Sociale. Décret n° 88-1077 du 30 novembre 1988 portant statuts particuliers des personnels infirmiers de la fonction publique hospitalière. Journal Officiel de la République Française, ler décembre 1988, pp. 14 945-14 952.
  • Ministère de la Solidarité, de la Santé et de la Protection Sociale. Décret n° 89-756 du 18 octobre 1989 portant statut particulier des directeurs des écoles paramédicales relevant des établissements d’hospitalisation publics. Journal Officiel de la République Française, 19 octobre 1989, pp. 13 054- 13 056.
  • Ministère des Affaires Sociales et de l’intégration. Ministre délégué à la santé. Décret n° 91 - 1281 du 17 décembre 1991 modifiant le décret n° 88-903 du 30 août 1988 créant un certificat d’aptitude aux fonctions d’infirmier spécialisé en anesthésie-réanimation. Journal officiel de la République Française, 21 décembre 1991.
  • Ministère des Affaires Sociales et de l’intégration. Ministre délégué à la santé. Circulaire DH/FH 3 n° 05 du 27 janvier 1992 relative au développement de l’accès des infirmiers anesthésistes diplômés d’État aux grades d’encadrement.
  • Ministère de la Santé et de l’action Humanitaire. Arrêté du 20 janvier 1993 modifiant l’arrêté du 30 août 1988 modifié relatif à la formation préparant au diplôme d’État d’infirmier anesthésiste. Journal Officiel de la République Française, 4 février 1993, p. 1 899.
  • Ministère de la Santé et de L’action Humanitaire. Décret n° 93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers et infirmières. Journal Officiel de la République Française, 18 février 1993, pp. 2 646-2 649.
  • Ministère de la Santé et de l’action Humanitaire. Décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier. Journal Officiel de la République Française, 16 mars 1993, pp. 4 098-4 100.
  • Ministère de la Santé et de l’action Humanitaire. Rapport du Haut Comité de la Santé Publique sur la sécurité anesthésique, 17 novembre 1993.
  • Recommandations concernant les relations entre anesthésistes-réanimateurs, chirurgiens et autres spécialistes ou professionnels de santé. Ordre national des médecins, mai 1994.
  • Recommandations concernant la surveillance et les soins postanesthésiques. Société Française d’Anesthésie et de Réanimation, septembre 1990.
  • Recommandations concernant les transferts interhospitaliers médicalisés. Société Française d’Anesthésie et de Réanimation, décembre 1992.
  • Recommandations concernant la surveillance des patients en cours d’anesthésie. Société Française d’Anesthésie et de Réanimation, 2e Ed. janvier 1994.
  • Recommandations concernant l’appareil d’anesthésie et sa vérification avant utilisation. Société Française d’Anesthésie et de Réanimation, janvier 1994.
  • Ministère des Affaires Sociales, de la Santé et de la Ville. Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l’anesthésie et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : Décrets). Journal Officiel de la République Française, 8 décembre 1 994, pp. 17 383-17 385.
Recommandations pour l’exercice de la profession d’infirmier anesthésiste (2007 SNIA)
Ces recommandations sont celles d’un syndicat professionnel. Il n’est pas certain que ce soit là, son rôle.

Information sur le décret relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier

Ce texte a été approuvé par le Conseil d’Administration de la SFAR du 23 février 2002. Il a été publié dans la section " formation-information " des Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2002 ;21:fi 58-9

Le Journal Officiel du 16 février 2002 a publié le décret n° 2002-194 du 11 février 2002 (renseigner le code NOR : MESP0220026D) relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier. L’article 10 de ce décret concerne les IADE et est ainsi rédigé :

NDLR (AB) : Depuis le Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code, les dispositions réglementaires des parties IV et V du code de la santé publique font l’objet d’une publication spéciale annexée au Journal officiel.

" L’infirmier anesthésiste diplômé d’Etat est seul habilité, à condition qu’un médecin anesthésiste-réanimateur puisse intervenir à tout moment, et après qu’un médecin anesthésiste-réanimateur a examiné le patient et établi le protocole, à appliquer les techniques suivantes :

 1° Anesthésie générale ;
 2° Anesthésie loco-régionale et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par un médecin anesthésiste-réanimateur ;
 3° Réanimation peropératoire.

Il accomplit les soins et peut, à l’initiative exclusive du médecin anesthésiste-réanimateur, réaliser les gestes techniques qui concourent à l’application du protocole.

En salle de surveillance postinterventionnelle, il assure les actes relevant des techniques d’anesthésie citées aux deuxième, troisième et quatrième alinéas et est habilité à la prise en charge de la douleur postopératoire relevant des mêmes techniques.

Les transports sanitaires visés à l’article 9 du présent décret sont réalisés en priorité par l’infirmier anesthésiste diplômé d’Etat.

L’infirmier en cours de formation préparant à ce diplôme peut participer à ces activités en présence d’un infirmier anesthésiste diplômé d’Etat. "

En d’autres termes, le décret fait reposer la définition du type de geste technique réalisable par l’IADE sur le seul médecin anesthésiste-réanimateur. L’existence de règles professionnelles médicales est donc plus que jamais essentielle.

Le Conseil national de l’ordre des médecins, en connaissance de cette rédaction du décret, a précisé dans ses recommandations concernant les relations entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens, autres spécialistes ou professionnels de santé, de décembre 2001 :

" Un certain nombre de responsabilités demeurent du ressort exclusif du médecin anesthésiste-réanimateur dans ses rapports avec l’infirmier anesthésiste, telles que :

La SFAR, qui a le rôle d’établir des recommandations professionnelles, rappelle que celles qu’elle a publiées concernant le rôle de l’infirmier anesthésiste diplômé d’Etat sont d’actualité. Elle fait siennes les récentes recommandations du Conseil national de l’ordre des médecins. Elle observe que le respect de ces différentes recommandations permet l’application du décret en toute sécurité.

En d’autres termes et pour être clair en donnant des exemples précis, le médecin anesthésiste-réanimateur ne peut demander à l’IADE de réaliser une anesthésie loco-régionale ni de mettre en place un cathéter veineux profond ou une sonde de Swan-Ganz. Il peut lui confier l’intubation du patient en sa présence, ou la surveillance du patient pendant une phase stable de l’anesthésie alors qu’il peut intervenir à tout moment en cas de problème, ainsi que les réinjections selon le protocole établi.

La SFAR a donc demandé au CFAR, qui a le rôle d’évaluer les formations, d’assurer une coordination des responsables médicaux de l’ensemble des écoles d’IADE, de façon à veiller à la qualité de l’enseignement et à éviter une hétérogénéité des formations. Ceci visant notamment à éviter une hétérogénéité des pratiques, dont il est connu qu’elle est un obstacle à la qualité des soins (au sens de l’assurance de la qualité).

Consciente de l’importance de la contribution des IADE aux efforts d’amélioration des soins, la SFAR porte le souci du renforcement du nombre des IADE dans le respect de la qualité de leur formation. A ce titre, elle ne peut qu’accueillir favorablement ce décret, d’autant qu’il lève toute ambiguïté sur la possibilité pour des médecins non anesthésistes-réanimateurs de prendre l’initiative d’une anesthésie dans laquelle l’IADE serait le seul professionnel en la matière. La SFAR, dans son but d’amélioration des pratiques, fait l’analyse que la clarté dans la définition des tâches est un élément important de la maîtrise des risques.


Les rôles respectifs des médecins anesthésistes-réanimateurs et des infirmier(e)s-anesthésistes diplômé(e)s d’Etat dans la conduite de l’anesthésie

Dans le cadre des discussions sur le contenu de l’enseignement aux IADE, des participants aux réunions du ministère de la santé ont demandé à la SFAR de clarifier les fonctions respectives des médecins anesthésistes-réanimateurs et des infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’Etat. Le texte suivant a été élaboré à partir des textes réglementaires existants et des Recommandations de la SFAR et a été adopté en Conseil d’Administration, dans le but de contribuer aux meilleurs soins possibles.

Ces rôles sont définis dans plusieurs textes réglementaires et dans les "Recommandations concernant le rôle de l’infirmier-anesthésiste diplômé d’état " (Sfar Janvier 1995).*

L’anesthésie est un acte médical. En conséquence, cet acte ne peut être effectué que sous la responsabilité et la conduite d’un médecin anesthésiste-réanimateur. Il revient à celui-ci d’évaluer l’état du patient, de l’informer sur le déroulement et les conséquences de l’acte anesthésique et de déterminer la technique anesthésique la plus appropriée, enfin d’assurer les suites interventionnelles relevant de l’anesthésie - réanimation. L’acte anesthésique ne se limite pas à la seule prise en charge durant l’intervention, mais comprend d’autres étapes avant et après celle-ci. Seul le médecin anesthésiste-réanimateur peut maîtriser l’ensemble de ces étapes. Notamment, la réduction du risque opératoire, dont découlent des choix thérapeutiques, suppose une analyse et un raisonnement physiopathologique que seul le médecin peut assurer de par sa formation et sa compétence spécifiques.

La réalisation de l’anesthésie proprement dite nécessite la présence d’un médecin anesthésiste-réanimateur impérativement lors de l’induction, à tout moment où, du fait d’évènements critiques, l’état du patient peut justifier une modification de la conduite de l’anesthésie et / ou de la réanimation opératoire, ainsi qu’à la sortie de salle d’intervention après anesthésie générale ou rachidienne. La décision de sortie de SSPI est du ressort du médecin anesthésiste-réanimateur.

La décision de surseoir à une anesthésie ou de changer de technique ainsi que les prescriptions post-interventionnelles sont de la compétence exclusive du médecin anesthésiste-réanimateur.

Le rôle de l’infirmier(e)-anesthésiste diplômé(e) d’Etat est d’assister le médecin anesthésiste-réanimateur dans la pratique de l’anesthésie et dans l’organisation plus générale de cette activité. Ce rôle comprend notamment la vérification, la préparation et l’entretien du matériel d’anesthésie, l’exécution de certains gestes sous la direction du médecin anesthésiste-réanimateur, l’assistance de celui-ci pour l’exécution des gestes techniques qu’il effectue, la surveillance du déroulement de l’anesthésie, ainsi que certaines tâches transversales telles que la matériovigilance.

Les fonctions du médecin anesthésiste-réanimateur et de l’infirmier(e)-anesthésiste diplômé(e) d’Etat s’inscrivent donc en complémentarité et non en substitution de l’une à l’autre. Ce mode d’exercice offre la meilleure garantie de la qualité des soins prodigués aux patients et de la sécurité de ces derniers.

Pour nombre d’actes spécifiques l’Infirmier(e)-anesthésiste diplômé(e) d’Etat dispose d’une exclusivité au sein de la profession infirmière.

* Recommandations concernant le rôle de l’infirmier-anesthésiste diplômé d’état ; pp 55 -61 in "Les référentiels en Anesthésie-Réanimation réunis par la SFAR". Elsevier, Paris 1997


Une recommandation de la HAS peut constituer une norme attaquable

Par François Musset, avocat

Règles de l’art, référentiels, recommandations diverses et autres guides de bonnes pratiques, amènent souvent les acteurs de santé à nous poser la question de la valeur juridique des recommandations édictées en matière sanitaire, voire médico-sociale.

Après avoir été très réticent à reconnaître sa compétence pour contrôler la légalité de tels documents et y voir de véritables actes juridiques, le juge administratif élabore désormais une jurisprudence positive en la matière.

Par un arrêt du 16 mars 2011 (CE, 16 mars 2011, Formindep, n°334396), le Conseil d’Etat a estimé que les recommandations de bonnes pratiques professionnelles que diffuse la Haute Autorité de Santé sont des actes faisant grief dans la mesure où il est préjugé qu’elles représentent les données acquises de la science qui s’imposent aux professionnels de santé dans le cadre de leurs obligations. Ces recommandations de bonnes pratiques sont définies par la HAS comme « des propositions développées selon une méthode explicite pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données » et ont une vocation générale et impersonnelle.

Les conclusions du rapporteur public, suivies par le Conseil d’Etat, invitaient ce dernier à ne pas tenir compte du fait que le caractère contraignant de ces recommandations n’était qu’indirect et non automatique, mais à constater que ce document avait valeur de« préjugé » pour l’autorité administrative bien qu’il soit dénué de force obligatoire directe.

Cet arrêt fait suite à une autre décision (CE, 11 février 2011, Sté Aquarium, n° 319828) rendue en matière de sécurité alimentaire, par laquelle la haute juridiction avait accepté d’examiner la régularité d’un avis émanant d’un comité d’experts, pour finalement annuler la décision fondée sur cet avis.

Antérieurement, le Conseil d’Etat avait également eu l’occasion de juger qu’une recommandation de bonne pratiques relative à l’accès au dossier médical formulée par l’ANAES était un acte faisant grief, et donc susceptible de recours en annulation pour excès de pouvoir (CE, 26 sept. 2005, Conseil national de l’ordre des médecins, AJDA 2006,308).

Sans doute il y a-t-il lieu de bien distinguer les recommandations qui se présentent comme de simples avis ou circulaires interprétatives d’autres normes préexistantes, de celles véritablement techniques qui sont censées guider le comportement éthique et technique des professionnels de santé et des établissements de santé en matière diagnostique comme thérapeutique.

Il est désormais assez clair que les recommandations, référentiels et guides de bonnes pratiques émanant des instances, agences, ou hautes autorités doivent être a priori considérés comme des normes, c’est-à-dire comme des actes faisant partie de l’ordonnancement juridique de droit public. Chose importante, cela implique également la faculté d’en contester la légalité devant le juge administratif dans le cadre de recours pour excès de pouvoir, soit directement au moment de leur publication soit incidemment à l’occasion d’un recours ayant un autre objet mais dont la solution dépend de la légalité du référentiel, avis ou recommandation critiqué.

Et pour contre-balancer, voici ce qu’en dit ​​​​​​​Maître Mélanie HUET, avocat en droit de la santé, à MARSEILLE

A propos de la valeur juridique des évaluations et avis de la HAS ​​​​​​​

Publié le 06/03/2018 - Mis à jour le 02/01/2019

Les évaluations et avis de la Haute Autorité de Santé (HAS) ne constituent pas des décisions susceptibles de faire l’objet d’un recours pour excès de pouvoir. Telle est la solution retenue par le Conseil d’Etat, dans un arrêt du 28 décembre 2017[1].

La Haute Autorité de Santé est chargée d’évaluer périodiquement le service rendu des produits, actes ou prestations de santé[2].

Les évaluations auxquelles elle procède ainsi que les avis rendus dans ce cadre contribuent à l’élaboration des décisions relatives à l’inscription, au remboursement et la prise en charge par l’assurance maladie des produits, actes et prestations mais également les conditions de prescription, d’utilisation ou de réalisation.

En l’espèce, le ministère des affaires sociales et de la santé a chargé l’HAS d’évaluer les modalités de réalisation de l’anesthésie dans la chirurgie de la cataracte, à l’effet de déterminer les conséquences en matière de tarification de l’acte anesthésique et l’organisation des soins.

Le rapport met ainsi en évidence la nécessité de réaliser l’acte au sein d’un environnement technique de nature à garantir un niveau d’asepsie adaptée à ce type de chirurgie et la surveillance assurée par un médecin anesthésiste.

Selon ce rapport, la chirurgie de la cataracte doit s’effectuer au sein du bloc opératoire et ne peut, par conséquent, être réalisée qu’en établissement de santé.

Les requérants ont introduit un recours en annulation de la décision du 26 septembre 2016 par laquelle la présidente de la Haute Autorité de Santé a refusé d’abroger le rapport d’évaluation approuvé par le collège de cette autorité.

Le Conseil d’Etat confirme l’irrecevabilité de la requête au motif notamment que « ces évaluations et avis ne constituent pas par eux-mêmes des décisions susceptibles de faire l’objet d’un recours pour excès de pouvoir ».

La position du Conseil d’Etat repose sur les motifs suivants :

d’une part, les autorités compétentes ne sont pas liées par les positions prises par la Haute Autorité de santé, dans ses évaluations et avis.
d’autre part, le bien-fondé de ces positions peut être discuté à l’occasion d’un recours pour excès de pouvoir dirigé contre les décisions ainsi prises ou, le cas échéant, contre le refus qui serait opposé à une demande tendant à ce qu’une telle décision soit prise.

Cet arrêt est à rapprocher de celui rendu par le Conseil d’Etat, le 27 avril 2011, concernant la valeur juridique des recommandations de bonnes pratiques émises par l’HAS, destinées à accompagner les professionnels de santé[3].

Dans cette affaire, le Conseil d’Etat relève que les recommandations de bonnes pratiques élaborées par l’HAS pour guider les professionnels de santé présentent un caractère obligatoire, eu égard aux obligations déontologiques des professionnels de santé, et qu’elles doivent par conséquent être regardées comme constituant des actes réglementaires susceptibles d’un recours pour excès de pouvoir.

Le Conseil d’Etat avait enjoint à l’HAS d’abroger une recommandation professionnelle relative au traitement médicamenteux du diabète de type 2 diffusée en novembre 2016. Cette recommandation avait alors été retirée en mai 2011.

Ces deux solutions n’apparaissent pas pour autant contradictoires.

Tout d’abord, la lecture de l’arrêt rendu en 2011 nous enseigne que le Conseil d’Etat a fait partiellement droit à la demande de l’association requérante notamment parce que l’HAS n’était pas en mesure de prouver le respect de la procédure visant à prévenir les conflits d’intérêts.

Par ailleurs, il semblerait que ce soit davantage la finalité des recommandations, les obligations déontologiques des médecins ainsi que les conséquences juridiques du non-respect des recommandations, sur le plan de la responsabilité civile et disciplinaire, qui ont conduit le Conseil d’Etat a statué ainsi.

Les recommandations de bonnes pratiques sont opposables aux professionnels de santé dans la mesure où elles ont pour objet de « guider les professionnels de santé dans la définition et la mise en œuvre des stratégies de soins »[4].

D’un point de vue légal et déontologique, les professionnels de santé ont l’obligation de délivrer des soins appropriés et conformes aux « règles de l’art »[5].

Les recommandations font partie des données acquises de la science. Par conséquent, ils sont tenus d’intégrer le respect des recommandations dans leur pratique professionnelle.

A contrario, les évaluations et avis de l’HAS sur le SMR n’emportent pas des conséquences juridiques immédiates et personnelles pour les intéressés.

NOTES

[1] CE 1ère et 6ème chambres, 28 décembre 2017, n°404155, mentionné au recueil lebon.

[2] Article L161-37 du code de la sécurité sociale

[3] CE 27 avril 2011 Association FORMIDEP c/ HAS, n°334396

[4] Article R161-72 du code de la sécurité sociale

[5] Article L1110-5 du code de la santé publique

https://www.huet-avocat.fr/publications/a-propos-de-la-valeur-juridique-des-evaluations-et-avis-de-la-has

Les recommandations sont-elles opposables ? À voir et seulement si elles sont récentes

Corinne Tutin

18 janvier 2010
medscape.com

Savoir si les recommandations émises par les sociétés savantes ou la Haute Autorité de Santé sont opposables est une question clef pour les praticiens, en particulier les cardiologues.

Apparemment obéir aveuglement aux recommandations des sociétés savantes, ou même de la HAS, ne protège pas contre le risque judiciaire...

La session, qui a été consacrée à ce thème lors des XXes Journées européennes de la Société Française de Cardiologie, montre que l’on ne peut encore apporter de réponse définitive à cette interrogation, la législation restant imprécise et le nombre de cas relevant de la jurisprudence très limité ou même inexistant s’agissant de la cardiologie. [1]

En attendant, un conseil semble toutefois se dégager des points de vue des juristes, être « up to date » et suivre le mieux possible les dernières données acquises de la science. Car apparemment, obéir aveuglement aux recommandations des sociétés savantes, ou même de la HAS, ne protège pas contre le risque judiciaire.

Pr Jean-Claude Daubert Société Européenne de Cardiologie

Ainsi, « 45 parmi les 92 documents de la HAS publiés depuis 2000, concernent-ils la cardiologie. » Reste qu’il s’agit rarement de recommandations de pratique clinique (9 documents seulement concernant les pertes de connaissance, l’infarctus, l’HTA, l’endocardite…) et plus souvent d’avis sur les médicaments, d’études d’évaluation de technologies (échocardiographie, imagerie), de fiches de bon usage (angioplastie) ou concernant des affections de longue durée.

Le Pr Daubert a souligné que « les recommandations scientifiques, qui ne sont pas un simple exercice de style, sont opposables d’un point de vue administratif par les autorités de santé si elles sont publiées dans des actes officiels, tels que décrets et arrêtés », tout en souhaitant sur le plan personnel « que les recommandations de pratique clinique restent non opposables ». Pour ce cardiologue, « les recommandations de bonnes pratiques professionnelles n’ont pas non plus à être conçues pour être opposables, mais pourraient le devenir malgré tout dans certaines conditions ».

Que dit la jurisprudence ?

Qu’en est-il du point de vue judiciaire ?

« En cardiologie, les recommandations sont très nombreuses », a rappelé le (CHU de Rennes) : recommandations des sociétés savantes, au premier rang desquels la (ESC), mais aussi des organismes de santé comme la HAS. et , qui sont toutes les deux juristes, pour la première à la HAS, pour la seconde, au CHU de Nancy, ont commenté deux arrêtés récents du qui permettent d’y voir un peu plus clair (si on peut dire) et d’apprécier les dangers qu’encourent les praticiens sur le plan légal. À la question de savoir si un médecin suivant une recommandation obsolète de la HAS serait protégé en cas d’attaque par un patient, C. Mascret et F. Claudot ont répondu NON (car là encore le médecin doit être au courant des acquis de la science et il reste responsable de ses décisions). F. Claudot considère d’ailleurs qu’il n’est pas impossible, « que dans ces circonstances, les autorités administratives soient elles-mêmes condamnées ». « Il est hors de question qu’une société savante puisse émettre du droit » résume F. Claudot.

Caroline Mascret
Frédérique Claudot
Conseil d’Etat

L’arrêté du 12 janvier 2005 du Conseil d’Etat concernant le Dr K., a considéré que ce praticien était en tort parce qu’il n’avait pas suivi les recommandations de l’Andem puis de l’Anaes en matière de dépistage du cancer du col utérin. Cependant, ont fait remarquer C. Mascret et F. Claudot, « l’aspect opposable des recommandations ne représentait qu’un des faisceaux d’indices débouchant sur ce jugement », ce gynécologue ayant apparemment des pratiques très discutables par ailleurs.
Pour le juge, l’important est de dispenser aux malades un traitement validé, ni obsolète, ni insuffisamment testé (définition des données acquises de la science) — Caroline Mascret (juriste à la HAS)

Surtout, le juge a mis en avant dans ce respect des recommandations officielles l’importance de « tenir compte pour dispenser les soins à ses patients des données acquises de la science », comme le préconise d’ailleurs depuis toujours le code de déontologie médicale, a fait remarquer F. Claudot. Pour le juge, l’important est donc de dispenser aux malades un traitement validé, c’est-à-dire un traitement qui n’est ni obsolète, ni insuffisamment testé (définition des données acquises de la science).
Les recommandations, y compris celles de la HAS sont une proposition pour aider le praticien et n’ont pas de valeur légale, à la différence des lois, des décrets et arrêtés et de la jurisprudence — Frédérique Claudot, avocate et responsable des affaires juridiques (CHU de Nancy)

F. Claudot a expliqué qu’à l’exception de certains rares textes (concernant par exemple la réglementation technique), les recommandations, y compris celles de la HAS, « sont une proposition pour aider le praticien et n’ont pas de valeur légale, à la différence des lois, des décrets et arrêtés et de la jurisprudence ».

La HAS elle-même peut d’ailleurs être « retoquée » par le Conseil d’Etat. Dans l’arrêté du 26 septembre 2005, le Conseil d’Etat a ainsi limité les droits des ayants droit au dossier médical d’un patient décédé en considérant que « les dispositions législatives et réglementaires relatives à l’accès des patients aux informations médicales n’ont pas, en principe, même après homologation par le ministère de la santé, de caractère de décision faisant grief… ». Par voie de conséquence, la recommandation sur ce thème de la HAS a dû être modifiée et l’alinéa de l’arrêté, qui reprenait cette recommandation, a été supprimé.

Quid du suivi d’une recommandation obsolète ?

C. Mascret

Le praticien doit ainsi interpréter en permanence les recommandations en fonction des caractéristiques de son patient pour dispenser des soins appropriés.

« Très probablement, une recommandation non adaptée par exemple à la classe d’âge du patient n’aurait pas de valeur pour les juges », a indiqué F. Claudot.

Liberté de prescription, reconnue en théorie, mais dans les faits ?

Autre élément important, la liberté de prescription. « Difficile de savoir ce qu’il en est faute de contentieux », a admis C. Mascret. « Mais, le Conseil constitutionnel reconnaît la capacité pour le praticien de prescrire hors AMM ».

En cette matière, il semble exister un grand décalage entre le point de vue du juge et celui des autorités de santé et de la CNAM.

F. Claudot a souligné que le succès des contrats d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI) en médecine générale pose problème, « car ces praticiens s’aliènent leur liberté de prescription ».

Quoi qu’il en soit, dans ce domaine, la HAS peut là aussi être remise en question par le pouvoir judiciaire.

Ainsi, par exemple, la HAS avait décidé de publier le 17 avril 2008 une recommandation relative au vaccin Cervarix (contre les papillomavirus) demandant sa non-inscription sur la liste des spécialités remboursables. Or, le Conseil d’Etat a jugé le 12 octobre 2009, qu’il s’agissait « d’un avis sans effet contraignant » (après avoir rappelé que le Ministère de la santé avait de toute façon décidé d’inscrire Cervarix sur la liste des spécialités remboursables le 17 juin 2008, après avis de la Commission de transparence !).

Le Dr Alain Rimailho, qui représentait l’industrie lors de cette session en tant que directeur médical des Laboratoires Schering-Plough Merck a souligné la difficulté de déterminer comment, dans le contexte actuel particulièrement embrouillé, serait jugé un médecin attaqué pour faute par son patient pour un problème d’effet secondaire médicamenteux.
Comment, dans le contexte actuel particulièrement embrouillé, serait jugé un médecin attaqué pour faute par son patient pour un problème d’effet secondaire médicamenteux ? — Dr Rimailho, directeur médical Schering-Plough Merck

« La liberté de prescription est reconnue dans le code de santé publique », a-t-il lui aussi rappelé. « Mais, dans le même temps, 15 000 médecins généralistes ont signé un CAPI avec la CNAM ». Par ailleurs, si le Conseil d’Etat a jugé en 2005 que « les recommandations doivent être considérées comme des recommandations et non des lois », on peut penser que le payeur, soit la CNAM, pourrait refuser de rembourser une prescription hors recommandation. Opposabilité administrative et juridique pourraient donc correspondre à deux notions différentes.

Et si l’on supprimait les recommandations ?

Archives des maladies du coeur et des vaisseaux Pratique
Volume 2015, n° 239
pages 7-8 (juin 2015)
Doi : 10.1016/S1261-694X(15)30060-2

C. Guérot
Membre du Comité d’éthique de la Société française de cardiologie

A cette question, à dessein provocante, les membres du groupe « Ethique et responsabilité professionnelle » de la Société française de cardiologie apportent leurs réponses. Sans s’ériger en procureurs, ils soulignent les ambiguïtés, les distorsions et les pièges qui se glissent entre l’intention louable et la réalisation discutable.

Des centaines de documents rédigés par des dizaines d’organismes nous proposent des recommandations, des références, consensus, avis d’experts, règles de bonne pratique, guides de bon usage des soins… Ces documents sont-ils des règles intangibles, opposables comme l’ont été les RMO ? Ont-ils valeur normative et qu’en est-il alors de la liberté de prescription ? Et quels risques le médecin encoure-t-il à ne pas les suivre ?

Voulus scientifiquement irréprochables, les documents les plus sérieux s’appuient sur une analyse exhaustive des données de la littérature, classées selon la HAS en quatre niveaux de preuve et trois grades de recommandations. Une telle précision s’accompagne d’une complexité dans la rédaction, source d’un manque de clarté dans l’interprétation. La confusion est entretenue par les divergences qui apparaissent parfois dans un même document entre texte et figures, ou d’un document à l’autre : ainsi, l’appréciation du risque cardiovasculaire varie selon que la recommandation porte sur l’hypertension artérielle, les dyslipidémies ou le diabète. Le doute sur la validité de certains documents est motivé par le glissement de la prise en charge d’une pathologie à un objectif intermédiaire, biologique ou clinique, dont la valeur seuil devient la seule cible.

L’impact de ces « guidelines » sur la pratique médicale et l’observance thérapeutique est inégal, mais lorsque moins de 50% des patients répondent aux normes d’une recommandation, il faut se demander si ce n’est pas celle-ci qui - mal formulée, mal adaptée ou trop générale - est incapable de s’appliquer à un nombre élevé de cas particuliers.

Les recommandations s’appuient sur les résultats des grands essais cliniques pour définir l’état de l’art et proposer une médecine basée sur les preuves ou, comme on le dit plus prudemment, sur les faits. Mais les preuves sont-elles irréfutables ? Les faits scientifiquement avérés ? Des biais nombreux (attrition, confusion, sélection, évaluation…) existent et fragilisent les essais parfois rapidement obsolètes et à qui manque le plus souvent le chainon de la compréhension physiopathologique, facteur essentiel du progrès scientifique.

D’autres critiques, fondées ou supposées, altèrent la crédibilité de certaines méthodologies. L’arrêt à mi-parcours d’un essai en raison de la significativité du résultat positif perturbe l’appréciation du risque d’effets secondaires éventuellement tardifs. Les essais de non infériorité admettent une perte d’efficacité sur le produit de référence d’un écart déterminé mais rarement souligné. La clause de confidentialité s’oppose à la communication des données dans leur totalité et la non publication systématique des essais négatifs influence fâcheusement les méta-analyses. Toutes ces entorses à la transparence limitent gravement la connaissance et la réflexion scientifiques.

Ainsi, se trouve entretenue une certaine défiance à l’égard des promoteurs de ces essais, industrie du médicament, organismes de santé publique, ou experts eux-mêmes, d’autant que les débats autour des conflits d’intérêts n’ont pas été apaisés par le manque d’efficacité des mesures actuelles. Les interrogations portent sur la conception, le développement et l’interprétation des essais mais aussi sur l’objectif de certaines recommandations qui semblent orientées vers des résultats économiques plutôt que de santé publique. Les mesures de simplification et d’accélération de la mise en œuvre des essais envisagées par le Conseil stratégique des Industriels de santé ne semblent pas faire coïncider la recherche avec l’objectif du « mieux soigner ».Alors, faudrait-il supprimer les recommandations ?

Oui, si on les réduisait à des « guidelines » opposables traitant la maladie sans se préoccuper du malade et conduisant à une réduction de la capacité de réflexion du praticien ainsi qu’à une déresponsabilisation de ses choix.

Non à l’inverse, si on les considère comme un outil propre à améliorer la pratique médicale. Passer du « guideline » au « mindline » c’est décider par une réflexion approfondie si la règle générale peut ou non s’appliquer aux caractéristiques somatiques et psychologiques du patient dont on a la charge. S’écarter d’une recommandation, censée représenter l’état de l’art, loin d’être une faute est, si on le justifie, l’accomplissement de notre responsabilité médicale.
Le Dr Rimailho a rappelé que la multiplication des textes de recommandations, leur non-homogénéité d’un pays à l’autre, l’absence de toute participation des laboratoires lors de l’élaboration des textes, les discordances entre AMM et recommandations, la non-réévaluation des textes de guidelines rendent aujourd’hui la tâche particulièrement ardue pour l’industriel.

Responsabilité médicale : quelles normes opposables pour les médecins et pour les juges ?

source : https://www.macsf

Quelles sont les sources de la "norme" opposable pour les médecins et pour les juges en matière de responsabilité médicale ? Le point sur cette question par Corinne Daver, avocat spécialisé en droit de la santé.

 Sommaire

  • Nul n’est censé ignorer les pratiques médicales recommandées, à condition qu’il n’y ait pas de doute sur leur opposabilité…
  • Médecin, expert puis juge, même question : quelles « sources » peuvent conduire à voir retenue la responsabilité médicale ?
  • Qu’en est-il du poids des recommandations de la HAS ?

Auteur : Corinne Daver, docteur en droit, avocat spécialisé en droit de la santé / MAJ : 21/08/2018

Nul n’est censé ignorer les pratiques médicales recommandées, à condition qu’il n’y ait pas de doute sur leur opposabilité…

Il est loin le temps où le médecin pouvait effectivement prodiguer le « bon soin » en se référant à ses seules connaissances médicales ; en pratique, plus aucun praticien en activité ne peut en avoir le souvenir aujourd’hui ! Un médecin ne peut se contenter de ses années d’internat, il doit actualiser et s’informer sur les évolutions non seulement dans la technique de sa spécialité, mais encore s’agissant des conditions matérielles et humaines de la réalisation de son art : ce n’est plus l’acte médical, le seul geste réalisé par le praticien qui peut être source de responsabilité mais également « tout » l’environnement dans lequel il sera réalisé (le cabinet, le matériel, le bloc, l’établissement, le personnel…). Il n’existe aujourd’hui plus de doute sur les obligations en ce sens qui pèsent sur chaque médecin, mais la difficulté reste la détermination précise de ce qui pourra, le jour où le dossier se retrouvera sur le bureau d’un magistrat, être retenu comme la « seule technique » ou les conditions techniques, qui auraient dû être utilisées ou encore les seules conditions dans lesquelles la prise en charge aurait dû avoir lieu.

Le principe de l’engagement de la responsabilité reste, sauf exception (responsabilité sans faute), la faute, et cela suppose, de nouveau sauf exception (présomption), sa démonstration. Or, démontrer l’existence d’une faute qui aurait été commise à l’occasion de la réalisation d’une prise en charge médicale ou hospitalière suppose évidemment la connaissance des conditions techniques de la réalisation de l’acte. Mais un magistrat n’est pas un médecin, et même si les juridictions disposent de plus en plus de juges dotés d’une véritable culture scientifique et médicale, la place des experts reste et doit demeurer indispensable. Si les experts sont eux-mêmes des hommes de l’art, la science progressant vite, il convient de savoir précisément pour un litige qui arrive devant les juridictions des années après la réalisation du « fait générateur », sur quelle base le juge tranchera et ce que l’expert lui-même pourra retenir comme source opposable de pratiques professionnelles[1].

Référence

[1] Naturellement, cela interpelle légitimement comme le relevait notamment C. Landais dans ses conclusions devant le Conseil d’Etat l’existence même d’un contrôle doit permettre son effectivité par le juge, ce qui en pratique ne serait pas un « contrôle optimal » en considération de la technicité de la matière qui impose le recours aux spécialistes, CE, 23 déc. 2014, n°362053, Association lacanienne Internationale, JurisData n°2014-033094.

Médecin, expert puis juge, même question : quelles « sources » peuvent conduire à voir retenue la responsabilité médicale ?

Il faut d’emblée distinguer les sources provenant de la communauté médicale dans sa spécialité (« données acquises de la science », « connaissances médicales avérées », recueillies le plus généralement par les sociétés savantes) de celles qui sont définies par des critères certes scientifiques mais arbitrées par l’économique (les « RMO » références médicales opposables). Ajoutons que des recommandations de type organisationnel peuvent aussi constituer des sources de responsabilité plus méconnues et pourtant à ne pas négliger.

Les sources de « sa » pratique professionnelle dans sa spécialité : l’article R. 4127-32 CSP précise que chaque médecin « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, […] s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents » ; il s’agit ici d’une obligation d’actualisation de ses compétences techniques. En 2002, a été ajouté l’https://www.legifrance.gouv.fr/affi...article L. 1110-5 du CSP envisageant les « soins » qu’est en droit d’attendre chaque patient : « Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l’urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir sur l’ensemble du territoire les traitements et les soins les plus appropriés, et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d’investigation ou de traitement et de soins ne doivent pas, en l’état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. »

Ces données acquises de la science, connaissances médicales avérées, sont composées d’un ensemble d’informations scientifiques à caractère médical, considérées à une époque précise comme constituant des références pour la pratique médicale, mais doivent reposer sur un consensus de la communauté médicale et, par nature même, sont amenées à évoluer. Une des difficultés réside en l’obtention d’un consensus : dans une décision de la Cour d’appel Rennes en 2003 [2], le magistrat a mentionné que : « (…) l’absence de consensus franc de la communauté médicale » ne peut conduire à la condamnation d’un professionnel de santé, dès lors que sa décision « correspond aux pratiques médicales actuelles ». La méthodologie de leur adoption et leur origine sont donc déterminantes pour un expert puis pour le juge, pour autant le consensus reste rare et très relatif. En toute hypothèse, elles ne peuvent donc offrir une garantie d’objectivité de la connaissance médicale et scientifique à un instant « T »[3], a fortiori le « lendemain ». C’est la raison pour laquelle, par nature juridique, il ne peut s’agir de « normes », elles sont « nécessairement recognitives de données médicales avérées dont l’efficacité a subi l’épreuve du temps »[4] et tout en étant évidemment amenées à évoluer dans le temps. Leur nature et leur finalité même conduisent le juge à tenir compte de l’état des connaissances au-delà de leur existence : la Cour de cassation a ainsi précisé le 5 avril 2018 [5] que des recommandations postérieures aux faits peuvent être prises en compte dans la mesure où le travail réalisé était le fruit d’une compilation de données déjà avérées, que la publication entérinait donc.

Il ne faut pas en déduire pour autant l’opposabilité systématique de recommandations de sociétés savantes postérieures aux faits, bien au contraire, mais en profiter pour bien rappeler leur finalité : constituer la photographie des connaissances dans un domaine précis. Leur publication en tant que telle ne marque pas le point de départ de leur opposabilité. La connaissance des travaux constituant ce consensus l’est mais rend difficile pour autant leur accès pour chaque professionnel : le relais par les sociétés savantes est donc plus que jamais déterminant depuis cet arrêt.

Références

[2] CA Rennes, chambre 7, 8 octobre 2003 n° 02/05230.

[3] P. Sargos, La détermination des données acquises de la science et la responsabilité des médecins, L’entreprise médicale, 24 février 1997, n°137, p.4.

[4] CAA Paris, 26 février 1998, Méd. Et droit 1999, n°35, p.17, note M.L. Moquet-Anger.

[5] Cass. civ. 1ère, 5 avril 2018, n°17-15620.

Qu’en est-il du poids des recommandations de la HAS ?

S’agissant des recommandations en termes de pratiques professionnelles voire organisationnelles[6], elles peuvent également constituer des sources de responsabilité mais nécessairement en lien avec la pratique de l’art. Ainsi, la Cour d’appel de Paris, dans une décision rendue en janvier 2011 [7], a retenu la responsabilité de deux cliniques et de deux médecins, suite à une infection nosocomiale contractée lors d’une endoscopie ; les protocoles de désinfection des endoscopes utilisés en 1997 dans ces cliniques ne correspondaient pas aux recommandations de la direction de la santé de l’époque[8]. S’agissant des recommandations de bonnes pratiques et de guides de bon usage rédigées par la HAS, la Cour de cassation a considéré dans un arrêt du 4 janvier 2005 que n’était pas fautif un médecin qui avait suivi une recommandation de bonne pratique faite par la HAS[9]. Elles sont donc potentiellement tout aussi déterminantes comme indice de responsabilité, mais pas « seules »[10].

En revanche des références médicales opposables (RMO) qui ont un intérêt très ciblé « économique »[11] ne peuvent avoir le même poids lors de l’examen d’un dossier de responsabilité civile médicale (RCM) : c’est à la lumière de l’ensemble des recommandations que les RMO peuvent alors être examinées, même si une forte convergence s’imposerait entre leur contenu et les données acquises de la science ou recommandations des sociétés savantes[12].

Il convient de retenir que le praticien ne devra pas « cesser d’apprendre », le juge recherchera in concreto si les conditions de réalisation de son acte, le choix de la technique et de l’environnement étaient bien conformes aux dernières publications actualisées dans sa spécialité. La difficulté demeure que des contradictions entre les sources que le magistrat et les experts consulteront existent (notamment entre pratique et organisation), mais le magistrat devra trancher : dans un domaine où, par définition, la connaissance ne se limite pas aux frontières de l’Hexagone, le travail des sociétés savantes reste sans doute le premier maillon d’appréciation de l’existence ou non d’une faute et plus que jamais depuis la décision de la Cour de cassation du 5 avril dernier.

Références

[6] A titre d’exemple nous pouvons citer l’organisation spécifiquement opposable à l’accueil en ambulatoire, avec des process d’organisation stricts.

[7] CA Paris, Pôle 2, chambre 2, 7 Janvier 2011 - n° 07/08263.

[8] « Les protocoles de désinfection des endoscopes utilisés en 1997 aussi bien à la Clinique C. qu’à la Clinique D. ne correspondaient pas aux recommandations établies par les sociétés savantes et la direction générale de la santé de l’époque ».

[9] Cass. Civ. 1ère 4 janvier 2005, n°03-14.206. Il est important de mentionner que pour le CE ces recommandations sont non seulement opposables mais elles sont par nature des actes faisant griefs (recours possible). Le Conseil d’État a retenu effectivement que ces recommandations de bonnes pratiques professionnelles de la Haute autorité de santé constituent, compte tenu de leur caractère obligatoire pour les professionnels de santé, des actes « faisant grief » dont le non respect peut être sanctionné par le juge administratif, CE 27 avril 2011, Association Formindep C/HAS, n°334396.

[10] CA Nîmes 20 mars 2018, ch. Soc. N°16/04221, évoquant notamment leur absence de valeur réglementaire dans le cas d’espèce soumis.

[11] Elles reposent toutefois sur un fondement réglementaire, art. L.162-12-15 al. 6 CSS et permettent d’identifier des soins et des prescriptions « inutiles », voire dangereux, leur élaboration repose pourtant sur des process scientifique précis (cf. travaux des sociétés savantes).

[12] P. Sargos, Quelle est la place des RMO au regard des données acquises de la science ?, L’entreprise médicale, 1er février 1999, p. 2 ; J. Penneau, Responsabilité civile et pénale des médecins dans le cadre des RMO

Recommandations de la HAS et des sociétés savantes : des « règles de l’art », mais à quelles conditions ?

Dans leur exercice, les professionnels de santé doivent respecter les règles de l’art, définies comme les données acquises de la science, ou encore les connaissances médicales avérées. Les recommandations de pratique clinique émises par la HAS et par les sociétés savantes en font-elles partie et si oui, à quelles conditions ? Un arrêt de la cour d’appel de Pau du 7 mars 2018 nous donne quelques indications.

 Sommaire

  • Une ponction et une infiltration suivies d’une infection
  • Un conflit entre plusieurs recommandations successives et contradictoires
  • Sur la valeur des recommandations de la HAS
  • Sur la valeur des publications des sociétés savantes
  • Que retenir de cette affaire ?

Auteur : Stéphanie TAMBURINI, Juriste / MAJ : 02/05/2018

source : https://www.macsf

Une ponction et une infiltration suivies d’une infection

Un patient subit une ponction d’épanchement synovial et une infiltration de corticoïdes en 2006, au cabinet d’un rhumatologue.

Dans les suites, il présente une infection à staphylocoque doré que la CCI, saisie par le patient, considère comme une infection nosocomiale indemnisable par l’assureur du rhumatologue, qui n’a de plus pas mis en œuvre le traitement curatif adapté.

L’expertise met en évidence que le praticien n’a pas respecté la procédure d’antisepsie en cinq temps préconisée par la HAS dans ses recommandations publiées en 2007, se bornant à n’en réaliser que deux.

L’assureur du praticien refuse néanmoins de formuler une offre en faveur du patient. L’ONIAM se substitue pour l’indemnisation, puis exerce un recours à l’encontre de l’assureur. En première instance, le tribunal de grande instance rejette la demande de l’ONIAM, en considérant que le médecin n’a commis aucune faute, ni dans la réalisation de l’infiltration, ni dans la prise en charge de la complication. L’ONIAM interjette alors appel.

La cour d’appel, par un arrêt du 7 mars 2018, infirme le jugement et retient l’entière responsabilité du rhumatologue.

Un conflit entre plusieurs recommandations successives et contradictoires

Différentes recommandations et publications successives sont susceptibles de s’appliquer à cette affaire et sont invoquées par les parties en cause :

L’ONIAM produit le « guide des bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé » et le « guide de prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé », tous deux publiés sous l’égide de la Direction Générale de la Santé (DGS) en janvier 2004 et janvier 2006.
Ces guides prescrivaient, selon le type d’acte invasif à effectuer, soit une antisepsie en deux temps pour les prélèvements sanguins et les injections intra-musculaires, sous-cutanées, intradermiques et intraveineuses, soit une antisepsie en 5 temps pour les gestes invasifs à plus haut risque comme celui réalisé (pose d’un cathéter veineux périphérique, ponction ou infiltration dans une cavité stérile, acte de petite chirurgie, pose d’une sonde urinaire). Les pratiques décrites dans ces guides ont été entérinées par la suite, en juin 2007, par les « Recommandations de bonnes pratiques en matière d’hygiène et prévention du risque infectieux en cabinet médical ou paramédical » de la HAS.
Le rhumatologue produit de son côté les recommandations de la Société suisse de Rhumatologie et de médecine physique et rééducation concernant les injections effectuées par les médecins spécialistes de l’appareil locomoteur, éditées en 2005, et qui préconisaient une désinfection en seulement deux temps. Il considère qu’à l’époque des faits, en 2006, seules ces recommandations étaient applicables.

Sur la valeur des recommandations de la HAS

La Cour rappelle que les recommandations de bonne pratique élaborées par la HAS ont pour objet de guider les professionnels de santé dans la définition et la mise en œuvre des stratégies de soins à visée préventive, diagnostique ou thérapeutique, sur la base des connaissances médicales avérées à la date de leur édition. Elles sont opposables aux professionnels de santé qui doivent prodiguer des soins conformément aux données acquises de la science.

Pour autant, dans cette affaire en particulier, la Cour refuse de caractériser une faute de la part du professionnel de santé consistant à ne pas avoir respecté les préconisations de la HAS, car les recommandations n’ont été publiées que postérieurement à l’acte médical litigieux. Cela laisserait penser que seules sont recevables les recommandations déjà existantes à la date où les soins sont pratiqués.

A noter cependant qu’un arrêt de la Cour de cassation du 5 avril 2018, donc postérieur à l’arrêt de la Cour d’appel de Pau, semble retenir une solution contraire : des recommandations postérieures de trois mois aux faits ont été admises comme constituant des règles de l’art. L’affaire ayant été renvoyée devant la cour d’appel, nous verrons d’ici quelques mois si celle-ci se range à l’avis de la Cour de cassation.
Sur la valeur des publications des sociétés savantes

La Cour donne raison à l’ONIAM en considérant que les bonnes pratiques de l’époque étaient celles décrites dans les documents établis par la DGS dès 2004.

Elle détermine ainsi sous quelles conditions les recommandations des sociétés savantes peuvent être regardées comme constituant les données acquises de la science. Dans cette affaire, les juges relèvent que :

  • la publication s’est faite sous l’égide de la Société Française d’Hygiène Hospitalière,
  • avec un groupe de pilotage pluridisciplinaire comprenant des praticiens et des spécialistes éminents,
  • et par l’intermédiaire du ministère de la Santé, ce qui en a garanti la diffusion et l’opposabilité aux professionnels de santé concernés, dont notamment les rhumatologues.
  • Enfin, le praticien ne verse aux débats aucun élément de preuve d’une pratique ou d’une doctrine contraire, de nature à les remettre en cause.

Au regard de ces données, le praticien a donc commis une faute en se contentant d’une désinfection en deux temps.

Que retenir de cette affaire ?

Les recommandations de la HAS peuvent constituer des règles de l’art ou des données acquises de la science, dès lors qu’elles sont antérieures aux faits litigieux. Depuis l’arrêt de la Cour de cassation du 5 avril 2018, il est même admis qu’il en soit de même pour les recommandations publiées postérieurement, sous certaines conditions.

Les publications des sociétés savantes peuvent également être considérées comme des données acquises de la science, à condition de présenter certaines garanties de fiabilité quant à leur auteur et leurs moyens de diffusion, et de ne pas être contredites par des publications d’une fiabilité équivalente. Dans cette affaire, le fait qu’elles aient été « entérinées » par la DGS a sans doute joué un rôle dans l’appréciation des juges


Le guide ci-dessous est la version originale. Le PDF est la traduction en français.

Recommandations pour les normes de surveillance pendant l’anesthésie et la récupération 2021
Traduction française

Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery 2021

Guideline from the Association of Anaesthetists
A. A. Klein, T. Meek, E. Allcock, T. M. Cook, N. Mincher, C. Morris, A. F. Nimmo, J. J. Pandit, A. Pawa, G. Rodney, T. Sheraton, P. Young
First published : 20 May 2021
https://doi.org/10.1111/anae.15501

This is a consensus document produced by members of a Working Party established by the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. It has been seen and approved by the Board of Directors of the Association of Anaesthetists. It is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License. Date of review : 2026.

Summary

This guideline updates and replaces the 5th edition of the Standards of Monitoring published in 2015. The aim of this document is to provide guidance on the minimum standards for monitoring of any patient undergoing anaesthesia or sedation under the care of an anaesthetist. The recommendations are primarily aimed at anaesthetists practising in the UK and Ireland, but it is recognised that these guidelines may also be of use in other areas of the world. Minimum standards for monitoring patients during anaesthesia and in the recovery phase are included. There is also guidance on monitoring patients undergoing sedation and during transfer. There are new sections specifically discussing capnography, sedation and regional anaesthesia. In addition, the indications for processed electroencephalogram and neuromuscular monitoring have been updated.

Recommendations

  1. Adequate supervision requires that an anaesthetist should be present throughout the conduct of anaesthesia or the administration of procedural sedation*.
  2. General anaesthesia requires minimum monitoring of ECG, SpO2, NIBP and capnography, which should be checked for correct function and begun before induction of anaesthesia and continue throughout anaesthesia, transfer to the post-anaesthesia care unit (PACU) and recovery. Age-adjusted minimum alveolar concentration (MAC) should be monitored during use of inhaled anaesthetic drugs. Capnography should be continued until any artificial airway is removed and a response to verbal contact re-established.
  3. Regional anaesthesia requires minimum monitoring of ECG, NIBP and SpO2 which should begin before the procedure, and should be continued for at least 30 min after block completion.
  4. Procedural sedation requires minimum monitoring of ECG, SpO2 and NIBP. Capnography should be used during procedural sedation whenever there is loss of response to verbal contact.
  5. Transfer requires minimum monitoring of ECG, SpO2 and NIBP. If an airway device remains in place capnography should be used during the transfer of anaesthetised or sedated patients, including from the operating theatre to the PACU.
  6. Quantitative neuromuscular monitoring should be used whenever neuromuscular blocking (NMB) drugs are administered, throughout all phases of anaesthesia from before initiation of neuromuscular blockade until recovery of the train-of-four ratio to > 0.9 has been confirmed.
  7. Processed electroencephalogram (pEEG) monitoring should be used when total intravenous anaesthesia (TIVA) is administered together with a NMB drug. It should start before induction and continue at least until full recovery from the effects of the neuromuscular blockade has been confirmed. It should be considered during other anaesthetic techniques including inhalational anaesthesia and for the high-risk patient.
  8. Capillary blood glucose and ketone monitoring should be immediately accessible in every location where patients are anaesthetised and blood glucose should be measured at least hourly in patients with treated diabetes.
  9. Alarm limits for all equipment should be set to patient-specific values before use. Audible alarms should be enabled during anaesthesia.
  10. An anaesthetic record should be made with an accurate summary of information provided by all monitoring devices. We recommend automated electronic anaesthetic record systems and that these be integrated into the hospital’s electronic health record system.
  11. Additional equipment and monitoring that anaesthetists should have access to should include blood gas analysis and haemoglobin measurement and flexible bronchoscopy (for confirmation of tube placement in the airway).

*In hospitals employing Anaesthesia Associates (AAs) in the UK, this responsibility may be delegated to an AA, supervised by a consultant anaesthetist.

What other guideline statements are available on this topic ?

The European Board of Anaesthesiology (2012) [1], the American Society of Anesthesiology (2020) [2] and the Australian and New Zealand College of Anaesthetists (2017) [3] have published guidelines on standards of clinical monitoring. The Association would like to take this opportunity to signpost anaesthetists from around the world to the World Health Organization-World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WHO-WFSA) International Standards for a Safe Practice of Anesthesia published in 2018 [4].

Why were these guidelines developed ?

It was necessary to update the 2015 5th edition of this guideline [5] to include new guidance on monitoring following the introdcution of new monitoring technology and the publication of new research into monitoring.

How and why does this statement differ from existing guidelines ?

Capnography monitoring is essential at all times in patients with tracheal tubes, supraglottic airway devices and those who are sedated to a level unresponsive to verbal commands. A quantitative neuromuscular blockade monitor should be used whenever NMB drugs are administered. Processed EEG monitoring is recommended when using TIVA with neuromuscular blockade and may be helpful in targeting anaesthesia delivery in other circumstances. The importance of regular monitoring of blood glucose is emphasised. Anaesthetists should also have access to equipment for blood gas analysis, haemoglobin measurement and flexible bronchoscopy. A checklist for Clinical Directors is also included for the first time (Appendix 1).

Introduction

Human error is inevitable and there is widespread recognition that human factors and ergonomics are key to the safe delivery of healthcare in the UK [6]. There has been research into how human factors for anaesthetists are translated into clinical practice [7]. Safe and efficient task performance requires technical and non-technical skills. Monitoring will not prevent all adverse incidents or accidents in the peri-operative period. However, there is evidence that it reduces the risks of incidents and accidents by detecting the consequences of errors and by giving early warning that the condition of a patient is deteriorating [8].

Presence of the anaesthetist

The continuous presence of an appropriately trained and suitably experienced anaesthetist is the cornerstone of patient safety during anaesthesia. The anaesthetist should be with the patient at all times while the patient is anaesthetised or sedated, and at least until the WHO sign-out has been completed and the patient’s care has been handed over to appropriately trained staff.

Deep sedation (where responsiveness is significantly obtunded) requires identical anaesthetic monitoring and, in such circumstances, the personnel present and monitoring should reflect this [9]. In many instances, sedation is given by other healthcare professionals and this is governed by local processes and by the guidance of their own professional organisations. The Academy of Medical Royal Colleges (AoMRC) provides guidance on safe sedation [10].

Trainees must be appropriately supervised at all times [9], and sometimes this means a consultant or suitably trained and experienced SAS doctor remaining with them providing direct supervision. Detailed recommendations regarding supervision are available [11].

 Regional anaesthesia

Regional Anaesthesia UK (RA-UK) has issued guidance [12] that an anaesthetist may not need to remain present during surgery under peripheral regional anaesthesia in certain defined circumstances (e.g. brachial plexus block without sedation). This would include proceeding to perform regional anaesthesia on a second patient. The patient being left must be conscious and communicating effectively when responsibility is handed over to anyone other than an anaesthetist. In this situation, monitoring may be delegated to an appropriately trained healthcare worker. The anaesthetist should be immediately available for the first 15 min following block and thereafter be contactable and able to attend within 2 min. It follows that the staff members present in the operating theatre should be able to recognise and manage any immediately life-threatening emergency in this time. If sedation or analgesia is required, then an anaesthetist must return to administer this and must be present until the patient is again conscious and communicating effectively.

 Anaesthesia Associates

In hospitals employing Anaesthesia Associates (AA), formerly called Physicians Assistants (Anaesthesia), the responsibility to remain with the patient “may be delegated to AAs, supervised by a consultant anaesthetist in accordance with the scope of practice for AAs.” [9]. The joint position of the Association and the Royal College of Anaesthetists has been set out in their joint statement [13] and this includes guidance on supervision of AAs at qualification. They should work within their own scope of practice, adhering to national guidance and local governance policies.

 Emergencies

In exceptional circumstances, an anaesthetist may be called on to assist with or perform a life-saving procedure nearby and may briefly leave their primary patient. This is a matter for their individual judgement. If another anaesthetist (or where applicable, an AA) cannot be summoned, a dedicated anaesthetic assistant should remain present to monitor the patient being left [9]. The anaesthetist should return as soon as possible and immediately if required ; they should ensure the person monitoring knows how to recall them. Departments should have a duty supernumerary anaesthetist whose role includes attendance at such emergencies.

 Fatigue and vigilance

Fatigue degrades the ability to be vigilant. Organisations should put in place measures to ensure anaesthetists are protected from fatigue. This includes ensuring adequate breaks, providing rest facilities and observing the relevant working time legislation [14]. The Association has made available resources to help organisations and individuals towards this aim [15]. Fatigue is not restricted to night working ; it also happens during the day. The duty supernumerary anaesthetist’s role should include providing relief to solo colleagues during long cases, where fatigue and the waning of vigilance is a risk.

 Cardiopulmonary bypass

The anaesthetist remains responsible for monitoring the patient during bypass. They should ensure they are able to monitor the patient to the same standard as at all other times during anaesthesia [9]

Anaesthetic record

An accurate summary of information provided by all monitoring devices should be kept. We recommend automated electronic anaesthetic record systems and these should preferably be in the form of anaesthesia information management systems integrated into the hospital’s electronic health record system [16]. When manual anaesthetic charts are used, these should be structured to allow heart rate, blood pressure, SpO2, ETCO2 and (where used) pEEG to be recorded at least every 5 min and other values at least every 15 min. Additional values should be recorded if there are significant changes during these time intervals. It is recognised that contemporaneous records may be difficult to keep in emergency circumstances and, in this situation, gaps in the record should be completed once the clinical situation permits using the trend data stored in the monitoring devices.

Circumstances may dictate that handing over of responsibility for patient care under anaesthesia to another anaesthetist is necessary. If so, a detailed handover should be delivered to the incoming anaesthetist and the handover should be recorded in the anaesthetic record. A handover checklist is useful and one example of this is the ‘ABCDE’ aide-memoire suggested in the NAP5 report, D for drug delivery and E for effective team or environment [17]. When taking over care of a patient (including when returning after relief for a break), the incoming anaesthetist should satisfy themselves that all appropriate monitoring is in place with suitable alarm limits before accepting the handover of care.

Anaesthetic equipment

It is the responsibility of the anaesthetist to check all equipment before use and be familiar with it [18]. It is an organisational and individual responsibility that anaesthetists are adequately trained in the use of all the equipment they intend to use and that they have followed any specific equipment checks recommended by individual manufacturers. Provision, maintenance, calibration and renewal of equipment are the responsibilities of the institution in which anaesthesia is delivered. Organisations should involve anaesthetic departments in decision-making regarding monitoring equipment procurement and maintenance.

 Oxygen supply

Integral hypoxic mixture protection and inspired oxygen measurement have for several years been a mandatory feature of anaesthesia workstations [19]. Any workstations that remain in service without hypoxic mixture protection or with an external inspired oxygen analyser are therefore likely to be extremely old. We recommend any such machines are removed from service.

Monitoring the patient

During anaesthesia, the patient’s physiological state and adequacy of anaesthesia need continual assessment. Monitoring devices supplement clinical observation in order to achieve this. Appropriate clinical observations include assessment of mucosal colour, pupil size, lacrimation, movements of the chest wall and/or the reservoir bag and absence of response to surgical stimuli. The anaesthetist may undertake palpation of the pulse, auscultation of breath sounds and, where appropriate, measurement of urine output and blood loss. A stethoscope should always be available.

 Monitoring devices

The Association of Anaesthetists regards it as essential that minimum standards of monitoring are adhered to whenever a patient is anaesthetised, regardless of duration or location of anaesthesia. We consider the following to constitute minimum monitoring for anaesthesia :

 In all cases :

  • Pulse oximeter with plethysmograph
  • NIBP
  • ECG
  • Temperature, before anaesthesia and every 30 min until the end of surgery [20]

 During general anaesthesia, add :

  • Inspired and expired oxygen
  • Waveform capnography

 Depending on technique, add :

  • Inspired nitrous oxide concentration, if used
  • Inspired and end-tidal inhalational anaesthetic drug concentration, if used
  • Airway pressure, tidal volume and respiratory rate during mechanical ventilation
  • Quantitative neuromuscular monitoring, throughout all phases of anaesthesia, whenever NMB drugs are used
  • Processed EEG, when administering TIVA with neuromuscular blockade
  • Capillary blood glucose monitoring (this should be immediately accessible)
  • During procedural sedation whenever there is loss of response to verbal contact, add waveform capnography.

 Infusion devices

When any component of anaesthesia is administered by infusion, the infusion device should be checked before use. Pumps for target-controlled infusions and fixed-rate infusions should have audible alarms enabled by default. Alarms should include : high-pressure ; cessation of infusion ; empty syringe ; disconnection from the mains electricity supply ; and low battery. Some pumps also have a low-pressure alarm which may permit some disconnections to be detected. There should be a visual display to indicate that the infusion is in progress [21]. Infusion devices are subject to medical device regulations and a device should only be used for the purpose (drug) intended. Particular caution should be exercised for using infusion pumps to deliver unlicensed medications.

It is recommended that the intravenous cannula should be visible throughout the procedure, when this is practical. When using TIVA with neuromuscular blockade, a quantitative neuromuscular blockade monitor and a pEEG monitor should be used.

 Alarms

Anaesthetists should ensure that all alarms are set to appropriate values and enabled. The existing alarm settings may be inappropriate. It is recommended that anaesthetic departments agree consensus-based alarm limits for their monitors and ask their medical engineering department or equivalent to set these up. These alarm defaults should be standardised within any department. Increasingly, devices are available with ‘smart alarms’, using algorithms to assess alarm priority and communicate clinical importance more efficiently ; wherever this technology is available, organisations should consider adopting it.

Intra-operative hypotension is associated with adverse outcomes related to both severity and duration. Non-invasive blood pressure should be measured at least every 5 min, but hypotension occurring in-between 5 min recording intervals may be associated with adverse outcomes. The retrospective and observational nature of most evidence precludes further recommendations. Particular care should be taken that NIBP monitors do not continue to display readings for > 5 min to reduce the risk of displaying an older reading.

 Cuff pressures in airway devices

The cuff inflation pressure of a cuffed tracheal tube or cuffed supraglottic airway device should be monitored with a suitable manometer. Manufacturers’ instructions for use of the airway should be consulted and the pressure should not exceed any recommended maximum, which can be associated with increased patient morbidity. This is especially important if nitrous oxide is used as this can diffuse into the cuff and increase pressure.

When using supraglottic airway devices where manufacturers do not specify or recommend a maximum cuff pressure, there may still be benefit in avoiding high pressure inflation (> 60 cmH2O), as this is associated with reduced morbidity and improved device performance [22]. Tracheal tubes should be inflated with the minimum amount of air necessary to prevent a leak. The differing cuff characteristics of tracheal tubes available in the operating theatre, the wide range of durations of surgical operations and the lack of systematically derived evidence means there is no generalisable advice on maximum cuff pressure in tracheal tubes used in anaesthesia.

 Duration of minimum monitoring

Monitoring should continue until the patient is discharged from PACU, including during transfer to the PACU [23].

During induction of anaesthesia in children and in unco-operative adults, it may not be feasible to attach all monitoring before induction. In these circumstances, monitoring should be attached as soon as possible and the reason for delay recorded.

Monitoring the airway

Hearing, sight and touch may be applied to airway monitoring. A partially obstructed airway will generally produce a noise unless obstruction is complete. A malpositioned artificial airway may produce a noise due to airway leak, obstruction, stridor or wheeze. However, despite the value of clinical skills in highlighting problems, confirmation of the nature of such a problem is often facilitated by anaesthetic monitoring devices.

 Pressure and volume monitoring

Airway pressure monitoring should be used during controlled ventilation and is also recommended during spontaneous ventilation. During controlled ventilation, monitoring peak, plateau, mean and end expiratory airway pressure, ideally as a displayed waveform, provides breath-by-breath information about chest-lung mechanics. During spontaneous ventilation, airway pressure monitoring may detect airway obstruction, excessive tidal volumes (sub-atmospheric pressure) and accidental closure of the adjustable pressure relief valve. Audible alarms should be on and set to the specific needs of the individual patient and mode of ventilation. Tidal volume, respiratory rate and minute volume are also key components of routine airway monitoring.

 Spirometry

Combining pressure, flow and volume measurements enables breath-by-breath spirometry to be displaced on many anaesthetic machines. Although not mandatory, display and skilled interpretation of spirometry loops enables rapid detection of changes in lung mechanics.

 Capnography

Capnography monitoring is essential at all times in patients with tracheal tubes, supraglottic airway devices and those who are sedated and do not respond verbally. Capnography is a vital monitor of airway patency and of alveolar ventilation. The importance and breadth of its role has only become apparent recently [24-26]. It should be used for monitoring the airway during anaesthesia, wherever that takes place [26-29].

 During tracheal intubation

Waveform capnography is the gold standard and should be used routinely for detecting correct tracheal intubation [26]. It has both high sensitivity and specificity.

Alternative methods of detecting correct intubation such as palpation and auscultation lack sensitivity and specificity. Ultrasound may be used to confirm correct tracheal intubation but requires training, skill and equipment that are not always immediately available. Where there is significant clinical difficulty about confirming correct tracheal intubation (e.g. profound bronchospasm), skilled use of a flexible bronchoscope is of value.

 Detecting accidental oesophageal intubation

Capnography is also the gold standard for correctly detecting accidental oesophageal intubation, with both high sensitivity and specificity. Failure to detect oesophageal intubation because of failure to use or correctly interpret capnography has been a Never Event in the UK [30], though this is currently withdrawn while under review [31]. A flat capnogram after attempted tracheal intubation should be considered to indicate oesophageal intubation until this has been excluded [26, 32-34]. This includes when the patient is in cardiac arrest ; if the trachea is intubated even during cardiac arrest an attenuated capnogram trace will be present [35]. An educational video on this topic is highlighted [36].

Uninterrupted capnography monitoring should occur during induction of anaesthesia, airway insertion, maintenance of anaesthesia, during any transfers and during emergence from anaesthesia [24, 26, 29]. This includes until a tracheal tube or supraglottic airway is removed [23].

Capnography has numerous other monitoring roles including detecting bronchospasm or other lung pathology, rebreathing of carbon dioxide and signalling alterations in metabolic status such as malignant hyperthermia.

During sedation, capnography should be used whenever verbal contact with the patient is lost. It is also advised for lighter levels of sedation to aid monitoring of airway patency, respiratory rate and pattern [25, 37].

The Working Party makes the above recommendations regarding use of capnography for all patients, of all ages and in all locations. The safe use and interpretation of waveform capnography in very small babies (e.g. < 1 kg) requires specialist expertise [32, 38].

Clinicians who manage the airway independently should be skilled at recognition of interpretation of normal and abnormal capnogram patterns. Those monitoring patients with capnography during emergence from anaesthesia or sedation should be trained in the recognition of safe and unsafe capnography patterns ; tools are available to facilitate this [39].

Monitoring of neuromuscular blockade

Residual neuromuscular blockade, defined as a train-of-four (ToF) ratio < 0.9, remains an important issue, with a reported incidence ranging from 4% to 64% [40]. Harmful consequences of inadequate recovery include : generalised muscle weakness and delayed recovery [41] ; reduced chemoreceptor mediated responsiveness to hypoxia [42] ; risk of aspiration ; postoperative pulmonary complications [43] ; and accidental awareness during general anaesthesia (AAGA) [17].

Clinical tests of recovery (sustained head-lift, hand grip, tongue depressor tests) are inadequate, with sensitivities of 10–30% and positive predictive values < 50% at best. Clinical signs such as spontaneous respiration, perceived adequacy of tidal breaths, coughing on a tracheal tube and extremity movements to command, similarly do not exclude residual blockade. Qualitative peripheral nerve stimulator assessment is unable to guarantee adequacy of neuromuscular blockade recovery [44]. Absence of tactile or visible ToF fade using a peripheral nerve stimulator only indicates ToF ratio recovery to 0.4 or greater. The ‘monitoring gap’ between 0.4 and unity can only be assessed using quantitative monitoring. This is especially important given the variability and often prolonged response to intermediate duration NMB drugs. One such study demonstrated that 37% of patients entering recovery 2 h or more after a single 2 x ED95 dose, had ToF ratios < 0.9 [45].

Quantitative neuromuscular monitoring is, therefore, essential and should be used when administering NMB drugs [46]. This includes the use of succinylcholine and mivacurium. A Danish registry showed a higher incidence of premature awakening, residual paralysis and re-intubation need for unmonitored patients with butyrylcholinesterase deficiency [47].

Every operating theatre or location where NMB drugs are used should be equipped with a quantitative neuromuscular monitoring device. The monitor should be applied along with other essential monitoring, activated after induction of general anaesthesia but before neuromuscular blockade, and used throughout all phases of anaesthesia. Adequacy of recovery (ToF ratio > 0.9) should be demonstrated and documented before patient awakening and extubation. The ulnar nerve is the most useful site for neuromuscular monitoring. However, if thumb movement is impeded, for example, when the hand is inaccessible during surgery, readings may be unreliable especially when acceleromyography devices are used. Alternative options include the use of electromyography devices [46], a compressomyography device such as the TOF-Cuff (Gwenagen Ltd, Leeds, UK) or use of alternative sites such as the facial or tibial nerve. If facial nerve monitoring is used, the risk of residual paralysis is five times greater and it is best to revert to ulnar nerve stimulation at the end of surgery [48].

Inhalational anaesthetic drug monitoring

When general anaesthesia is maintained by means of an inhaled anaesthetic drug, measurement of the end-tidal anaesthetic concentration (ETAC) provides confirmation that the anaesthetic drug is being delivered to the patient and can provide an approximate indication of the drug concentration in the patient’s blood and brain.

Maintaining ETAC > 0.7 age-adjusted MAC during maintenance of general anaesthesia with an inhalational anaesthetic drug appears to be an effective means of reducing the risk of AAGA [49, 50].

Therefore, the Working Party recommends that ETAC should be monitored whenever an inhaled anaesthetic drug is used for general anaesthesia. During the maintenance phase of anaesthesia, an audible alarm should be enabled to indicate a low ETAC (e.g. < 0.7 age-adjusted MAC) in order to reduce the risk of AAGA [50]. It is recommended that monitors have the facility for an age-adjusted MAC alarm to be set directly rather than only permitting an anaesthetic concentration alarm to be set because the latter requires the anaesthetist to calculate the age-adjusted MAC for each patient.

Processed EEG monitoring

Processed electroencephalogram (pEEG) ‘depth of anaesthesia’ monitoring provides an indication of the effect of the most commonly used general anaesthetic drugs (including propofol and the inhalational anaesthetic drugs) on the electrical activity of the frontal cerebral cortex. It may aid the anaesthetist in adjusting the dose of anaesthetic drug being given to an individual patient and reduce the incidence of adverse effects resulting from an inadequate or excessive anaesthetic dose. Processed EEG monitoring may reduce the risk of AAGA, improve early recovery times and reduce the incidence of postoperative delirium and postoperative cognitive dysfunction [17, 51, 52]. The 5th National Audit Project on AAGA (NAP5) [17] concluded the vast majority of definite or probable cases occurred during anaesthetics which involved the administration of a NMB drug so that the problem was that of unintended awareness during neuromuscular blockade.

When general anaesthesia is maintained using TIVA, monitoring is not yet widely available to confirm whether the anaesthetic drug is being delivered to the patient as intended. Processed EEG monitoring should, therefore, be used when TIVA is administered together with neuromuscular blockade and should be considered when TIVA is used alone. Monitoring should start before induction and continue at least until full recovery from the effects of the NMB drug has been confirmed.

It is important to note that the studies of ETAC monitoring have only looked at intra-operative awareness and not included episodes that occur before the start of or after the end of surgery. In NAP5, almost two-thirds of cases of AAGA occurred either before the start or after the end of surgery and it was concluded that most of these cases could not have been prevented by ETAC monitoring [17]. Therefore, there may also be a role for pEEG monitoring in the reduction of AAGA in patients receiving inhalational general anaesthesia. Benefits of pEEG monitoring resulting from a reduced risk of administering excessive anaesthesia are likely to apply irrespective of whether an NMB drug has been given.

Anaesthetists should not rely solely on index values displayed by pEEG monitors. Rather, they should develop a basic understanding of EEG waveforms and the interpretation of information from power spectral analysis, density spectral array (‘spectrograms‘) and relative band powers.

Cardiovascular monitors

The use of additional cardiovascular monitoring during anaesthesia should be considered, for instance due to cardiovascular comorbidity, frailty, the emergency or specific nature of the surgery ; several methods exist. For example, clinicians may consider using cardiac output measurement directly to titrate a vaso-active infusion and optimisation of stroke volume may be considered.) [53-57]

An increasing number of cardiac output monitors of a ‘less invasive’ and ‘non-calibrated’ or ‘auto-calibrated’ nature are available. They are frequently inaccurate at the extremes of measurement and at the limits of physiology, and right heart catheterisation and thermodilution remains the most accurate and best validated technique. Cardiac output monitoring can be technically demanding and specific to the device so anaesthetists should ensure they are trained and competent in the use of the specific device.

There is a paucity of data around cardiac output monitoring in specialist populations, for example, paediatrics and obstetrics. Because of its ability to identify aetiology and structure, echocardiography is recommended as the initial diagnostic study in the setting of shock.

Monitoring during transfer within the hospital

The standard of care and monitoring required during transfer of patients who are anaesthetised or sedated is equivalent to that required in the operating theatre, and personnel with adequate knowledge and experience should accompany the patient [58]. This includes patients who are being transferred from the operating theatre to the PACU. A tested and functioning oxygen supply sufficient to last the duration of the transfer is essential for all patients.

 Portable oxygen cylinders

Portable oxygen cylinders may not include a clear visual indicator of oxygen flow. When administering oxygen from a portable cylinder, the anaesthetist should confirm it is sufficiently full, that all valves are open in the correct order [59] and there is a sustained flow at the outlet by feel and sound. As technologies to monitor flow become available, these should be considered for implementation [60].

Capillary blood glucose monitoring

In a national audit, 18.4% of inpatients with diabetes had been admitted for non-medical reasons [61]. Capillary blood glucose < 4 mmol.l-1 [62, 63] and > 10 mmol.l-1 [64-66] are associated with an increased risk of infective and non-infective postoperative complications. In 2015, the Association recommended a target peri-operative capillary blood glucose range of 6– 10 mmol.l-1 (an upper limit of 12 mmol.l-1 may be tolerated), checked before induction of anaesthesia and monitored regularly during the procedure (at least hourly in patients with diabetes, or more frequently if results are outside the target range). The lower limit of 6 mmol.l-1 is to act as a buffer to ensure action is taken to prevent hypoglycaemia in the surgical patient, especially if the patient is on glucose lowering medication, that is, insulins (either subcutaneously or via an insulin infusion), sulphonylureas and meglitinides [67].

Anaesthetists should have immediate access to capillary blood glucose monitoring equipment. Patients with diabetes mellitus controlled by medication should have their blood glucose monitored intra-operatively at least hourly.

Capillary blood ketone monitoring

Diabetic ketoacidosis is a dangerous condition, and hospital-acquired diabetic ketoacidosis is the third most common cause of diabetic ketoacidosis after infection and non-compliance [68]. As well as occurring in surgical patients with type-1 diabetes who have persistent hyperglycaemia [69], it may also occur in surgical patients with type-2 diabetes treated with sodium-glucose linked transporter inhibitors [70]

Anaesthetists should have ready access to capillary blood ketone monitoring equipment.

Anaesthesia in locations outside the operating theatre

When anaesthetists are required to administer general or regional anaesthesia and/or sedation in locations outside the operating theatre, the same minimum essential standards of monitoring already outlined in this document should apply [9, 71-73].

Monitoring in the magnetic resonance imaging unit

The Association has published detailed guidance about anaesthesia in magnetic resonance imaging (MRI) units [74]. It is recognised that the MRI unit presents unique challenges for the anaesthetist. The minimum standard of monitoring in both the MRI induction area and scanner should, however, be the same as that provided within the operating theatre. Magnetic resonance imaging-safe or conditional equipment (e.g. fibreoptic pulse oximeters, MRI-safe ECG electrodes and NIBP monitoring) may be different to that used elsewhere in the hospital and anaesthetists should receive specific training with this equipment before use. In addition, MRI-safe anaesthetic machines and monitors are often more basic with poor access to alarms, so this area should be considered to be high-risk. Therefore, the MRI unit set-up should allow remote monitoring in the control unit while scanning is taking place.

Monitoring during sedation

There is a very fine line between sedation and anaesthesia, and the former can easily lead to the latter.

The practice of procedural sedation is the administration of one or more pharmacological drugs to facilitate a diagnostic or therapeutic procedure while targeting a state during which airway patency, spontaneous respiration, protective airway reflexes and haemodynamic stability are preserved, while alleviating anxiety and pain [75].

The same standards of monitoring should be applied for patients receiving sedation as for general anaesthesia – namely NIBP, pulse oximetry and continuous ECG. Capnography should be used in patients whenever there is loss or likelihood of loss of normal response to verbal contact [76-78]. The provider of the sedation should remain present during the episode of care, regardless of the depth of sedation.

Regional anaesthesia

Whenever regional anaesthesia is being performed, the same minimum standards of monitoring should be applied as if for general anaesthesia. Capnography should be used in patients whenever there is loss or likelihood of loss of normal response to verbal contact.

When siting a regional anaesthetic for analgesic purposes where a patient will not remain in an operating theatre or critical care environment (e.g. for rib or proximal femur fracture), a suitable period of minimum monitoring should be maintained to monitor for adverse effects from the delivery of the bolus of local anaesthetic. Local anaesthetic systemic toxicity most frequently presents immediately after injection of local anaesthetic but plasma levels of local anaesthetic can peak between 30 and 90 min after the initial injection [79, 80]. A minimum period of monitoring of 30 min should be considered under these circumstances [81, 82].

RA-UK has issued guidance [12] that an anaesthetist may not need to be present during surgery under peripheral regional anaesthesia in certain defined circumstances, for example, brachial plexus block (neuraxial blocks and awake surgery in the ’beach-chair‘ position are excluded from this advice). Monitoring the patient may be delegated to an appropriately trained healthcare worker. The anaesthetist should be immediately available for the first 15 min following block and thereafter be contactable and able to attend within 2 min. It follows that the staff members present in the operating theatre should be able to recognise and manage any immediately life-threatening emergency in this time.

Acknowledgements

AK or his institution have received educational grant funding honoraria or travel expenses in the last 3 years from Fisher and Paykel, Massimo, Nordic Pharma and Pharmacosmos. AK is the Editor-in-Chief of Anaesthesia. AP has received honoraria from GE Healthcare and Sintetica Ltd, and consults for B Braun Medical Ltd. TM, TS and PY are elected Board members of the Association of Anaesthetists. No other competing interests declared.

Appendix 1 : Checklist for clinical directors

  • All procurement decisions should be compliant with current environmental and sustainability advice.
  • Sufficient flexibility should be built into the staffing of clinical areas in daytime and out of hours to provide for unpredictable requirements.
  • Sidestream or in-line capnography should be procured for all areas where airway interventions may occur (all theatres, anaesthetic rooms, recovery bays, emergency departments, resuscitation carts, intensive care bed spaces, transfer equipment).
  • Every operating theatre should have a dedicated quantitative neuromuscular monitor.
  • Sufficient processed EEG monitors should be procured for departmental needs.
  • Blood gas analysis equipment, capillary glucose and ketone measuring devices should be procured to ensure immediate accessibility.
  • Flexible bronchoscopes, available for immediate confirmation of tracheal tube placement should be procured.
  • Anaesthetic charts should be designed to facilitate recommended recording frequency, including SpO2 every 5 min ; we recommend that automated electronic recording systems are used.
  • Cuff pressure manometers should be procured so that inflation of airway device cuffs is compliant with manufacturers’ instructions for use.

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Arnaud BASSEZ

IADE/Administrateur