Décret n° 2018-934 du 29 octobre 2018 relatif à la surveillance post-interventionnelle et à la visite pré-anesthésique (rectificatif)
Rectificatif au Journal officiel du 31 octobre 2018, texte n° 15,au 2° de l’article D. 6124-98-1, au lieu de « préopératoire », lire « peropératoire ».
– NDLR (AB) C’est la deuxième fois, concernant l’anesthésie, qu’une confusion est faite entre per et pré... Le rédacteur devrait venir sur ce site pour s’informer à propos de l’anesthésie. Le précédent concerne le Décret n° 2017-316 du 10 mars 2017 relatif aux actes infirmiers relevant de la compétence des infirmiers anesthésistes diplômés d’Etat (rectificatif)
Décret n° 2018-934 du 29 octobre 2018 relatif à la surveillance post-interventionnelle et à la visite pré-anesthésique
D’un point de vue pratique, il est proposé que le médecin anesthésiste-réanimateur puisse prendre une décision de sortie directe du bloc opératoire vers la salle d’hospitalisation ambulatoire ou d’hospitalisation classique, si toutes les conditions suivantes sont remplies :
- Patient de classe ASA 1, 2 ou 3 équilibré ;
- Chirurgie sans risque vital ou fonctionnel postopératoire. L’idéal est de le préciser dans une charte de fonctionnement avec les chirurgiens ;
- Utilisation d’une anesthésie locorégionale, périphérique, sans complication per-anesthésique, ni sédation intraveineuse peropératoire ;
- Respect d’un délai depuis l’injection d’anesthésique local supérieur à 45 min pour un bloc plexique du membre supérieur, à 60 min pour un bloc plexique du membre inférieur, ceci pour être certain d’avoir dépassé le pic de résorption de l’anesthésique local utilisé et d’avoir écarté le risque de toxicité ;
- Critères de sortie de SSPI remplis ;
- Notation de ces critères dans le dossier médical (feuille d’anesthésie) ;
- Décision de sortie directe portée dans ce dossier, avec le nom et la signature du médecin.
- Dans tous les cas ce n’est pas une obligation, le médecin anesthésiste-réanimateur peut ne pas l’autoriser et demander un passage en SSPI.
Les patients bénéficient d’une surveillance identique à celle qu’ils auraient eue après un passage en SSPI. Idéalement, pour l’ambulatoire, cela se passe dans un espace dédié, de type salle de repos, avec des fauteuils, et une présence paramédicale.
Cour de cassation, civile, Chambre civile 1, 10 décembre 2014, N° de pourvoi : 13-21607, Publié au bulletin
Titrages et résumés rattachés à l’arrêt de la cour de cassation : PROFESSIONS MEDICALES ET PARAMEDICALES - Auxiliaires médicaux - Infirmier - Responsabilité - Préposé ayant agi dans le cadre de la mission impartie par le commettant - Effet
Une enfant de trois ans ayant été victime, au décours d’une intervention d’adénoïdectomie, d’un arrêt cardio-respiratoire à l’origine d’importantes séquelles cérébrales, une cour d’appel, retenant que, si le médecin anesthésiste avait été imprudent en autorisant le transfert en salle de surveillance postinterventionnelle avant le réveil complet de la patiente, l’infirmière présente dans cette salle aurait dû, compte tenu de cette circonstance et de la fréquence du risque de laryngospasme chez le jeune enfant, prendre toutes les précautions nécessaires pour assurer une surveillance maximale par monitorage, et ne pas se contenter d’un saturomètre, a fait l’exacte application de l’article D. 712-49 du code de la santé publique, dans sa rédaction alors en vigueur, devenu l’article D. 6124-101 du même code, attribuant la prise en charge des patients admis dans une salle de surveillance postinterventionnelle à un ou plusieurs agents paramédicaux spécialement formés, en décidant que la clinique était responsable des fautes commises par l’infirmière, à qui elle était liée par un contrat de travail, le lien de préposition n’ayant pas été transféré au médecin
Décret n°94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l’anesthésie et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : Décrets) Version abrogée le 26 juillet 2005
Décret n°2005-840 du 20 juillet 2005 relatif à la sixième partie (Dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code.
Arrêté du 3 octobre 1995 relatif aux modalités d’utilisation et de contrôle des matériels et dispositifs médicaux assurant les fonctions et actes cités aux articles D. 712-43 et D. 712-47 du code de la santé publique
Décret n°94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l’anesthésie et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : Décrets) version initiale
De la salle de réveil à la SSPI, évolution de la prise en charge ?
Les textes législatifs
Auteur : Daniel NAVROCKI et Pascal GERARD (CH de Lens).
1) INTRODUCTION :
Dans le contexte actuel où les maîtres mots sont : Accréditation, qualité de soins, sécurité, il semble important de répondre aux interrogations des professionnels de santé sur le concept lié à l’organisation et au fonctionnement des salles de surveillance post-interventionnelle en tenant compte de l’évolution des textes réglementaires et de la réalité du terrain.
o Aussi, nous analyserons successivement :
- La circulaire du 30 avril 1974
- La circulaire du 23 mars 1982
- La circulaire du 27 juin 1985
- Les recommandations de la SFAR de septembre 1990
- Le décret du 5 décembre 1994
- Les recommandations de la SFAR de septembre 2000
2) ANALYSE DES TEXTES EXISTANTS :
Cette analyse relate l’évolution de la salle de réveil en salle de surveillance post-interventionnelle.
§ LA CIRCULAIRE N° 394 DU 30 AVRIL 1974
- Elle aborde la création de salle de réveil et son équipement type.
– Elle constitue la première référence à laquelle toutes les constructions futures devront se conformer.
§ LA CIRCULAIRE N° 340 DU 23 MARS 1982
- Elle précise les obligations de la circulaire du 30 avril 1974 et la nécessité de la création de la salle de réveil.
§ LA CIRCULAIRE N° 341 DU 27 JUIN 1985
Les éléments essentiels résident dans l’importance donnée à la salle de réveil en terme de locaux, de matériel et précisent le rôle donné au personnel que l’on veut qualifié et en nombre suffisant (au moins une infirmière aide anesthésiste aidée si nécessaire par des infirmières ou des aides soignantes dont le nombre doit varier en fonction de l’activité chirurgicale).
§ LES RECOMMANDATIONS DE LA SFAR DE SEPTEMBRE 1990
Ces recommandations ont pour but de contribuer à une qualité de soins optimale et tiennent compte des normes formulées par des sociétés d’anesthésie d’autres pays.
Outre les critères de surveillance des patients en « salle de réveil »les recommandations portent sur le personnel, la structure, les équipements :
o LE PERSONNEL
§ La « salle de réveil » est sous la direction d’un médecin anesthésiste réanimateur. Celui-ci dirige la surveillance, prescrit par écrit les traitements médicaux, en particulier l’analgésie post-opératoire. Il assure la liaison avec les chirurgiens ou spécialistes et décide du moment de sortie des patients.
§ Le médecin anesthésiste est aidé dans sa mission de surveillance par un personnel infirmier parmi lequel la présence d’au moins une infirmière spécialisée en anesthésie réanimation est recommandée. « Pour assurer cette surveillance, il est nécessaire d’attribuer une infirmière pour trois patients et en tout état de cause le nombre de personnes ne doit jamais être inférieur à deux. »
o LA STRUCTURE
Les notions les plus importantes à considérer sont les suivantes :
§ Situation à proximité du bloc opératoire pour limiter la durée de transport du patient et permettre l’intervention rapide d’un médecin anesthésiste.
§ La « salle de réveil » doit disposer d’au moins 1,5 lits ou emplacement de lit par site anesthésique , et de 10 à 12 m² par emplacement sont recommandés. Elle doit disposer d’un moyen de communication rapide avec le bloc opératoire et les locaux doivent être correctement ventilés et facile à nettoyer.
o LES EQUIPEMENTS
§ La SFAR préconise que tout patient doit pouvoir bénéficier d’une surveillance par moniteur ECG et oxymètre de pouls si son état le requiert. Le matériel nécessaire au traitement de l’arrêt circulatoire (défibrillateur), à la ventilation manuelle et instrumentale (ventilateur), est disponible. Ce matériel de base est complété en fonction du type de patients et d’actes effectués (moniteur de curarisation par exemple).
§ Ces recommandations auront un retentissement important, et seront sans nul doute à l’origine du décret du 5 décembre 1994 sur la pratique de l’anesthésie en France.
§ DECRET DU 5 DECEMBRE 1994
Il ne fait que préciser les recommandations de la SFAR et sa publication imposera à tous les établissements de soins, une « salle de surveillance post-interventionnelle » jouxtant chaque site de chirurgie ou autre spécialité (radiologie, endoscopie, etc…).
Les seules modifications qu’il apporte par rapport aux recommandations portent sur :
§ Les surfaces : on ne parle plus de surface minimale par emplacement.
§ La capacité de la « salle de surveillance post-interventionnelle : au minimum 4 lits.
§ Le personnel : des infirmiers formés à ce type de surveillance, de préférence infirmiers anesthésistes.
Les transmissions qui doivent être écrites :
- Entre le bloc et la « salle de surveillance post-interventionnelle ».
- Entre la « salle de surveillance post-interventionnelle » et le secteur d’hospitalisation.
- Le décret précise également que tous les documents de transmissions sont classés au dossier du patient.
§ LES RECOMMANDATIONS DE LA SFAR DE SEPTEMBRE 2000
Elles concernent l’anesthésie en secteur pédiatrique ;
Le matériel doit être adapté à l’âge de l’enfant
- Pour le personnel, certains points peuvent être discutés par rapport aux adultes :
§ Nombre d’emplacement :> 1,5 par salle d’opération, probablement 2, et en tout cas adapté au flux (en particulier dans les structures ORL et ambulatoire).
§ Nombre d’agents : Conforme aux recommandations de 1990. Toutefois, un enfant d’âge préscolaire ayant besoin, en phase de réveil, d’un surcroît de travail, le nombre d’agents doit être adapté à cette particularité.
§ Qualification : Conforme aux recommandations de 1990. Cependant, lorsqu’une SSPI est affectée spécifiquement à la chirurgie pédiatrique, il semble utile d’adjoindre une infirmière puéricultrice qui amène la spécificité de sa formation.
- Si l’on ne dispose pas de structure spécifique, il faudrait pouvoir individualiser une SSPI ou un secteur isolé de SSPI dédié à l’activité pédiatrique.
3) CONCLUSION
Les différents textes réglementaires, en particulier les recommandations de la SFAR et le décret du 5 décembre 1994 constituent un des premiers modèles d’assurance qualité. Ils ont permis aux patients de bénéficier d’une chaîne de garanties et de sécurité dont ils sont le premier maillon.
Il appartiendra à chaque établissement de les adapter à sa structure et à la réalité du terrain.
La salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI)
Définition
La salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) accueille durant une plus ou moins longue durée, l’ensemble des patients relevant d’une surveillance post-anesthésique et ayant subi une intervention chirurgicale.
Objectifs
- Accueil et installation du patient, en sécurité, confortablement et selon les prescriptions médicales et anesthésiques.
- Surveillance et maintien des grandes fonctions vitales.
- Prévenir et traiter toutes complications.
- Evaluation et prise en charge de la douleur.
– Organisation de la salle de surveillance post-interventionnelle
Selon le décret 94-1050 du 5 décembre 1994 :
- La SSPI doit se situer à proximité des sites opératoire et permettre l’admission de tous les patients dès la fin de l’intervention hormis les patients dont l’état de santé nécessite une admission directe en réanimation
- La SSPI doit comporter au moins 4 postes.
- Un infirmier diplôme d’état, si possible infirmier anesthésiste doit être présent en permanence et placé sous la responsabilité d’un médecin anesthésiste-réanimateur qui doit pouvoir intervenir sans délai.
- Chaque poste doit être équipé d’une arrivée de fluides médicaux, d’une prise de vide, d’un cardioscope, d’un saturomètre, d’un appareil de mesure de la pression artérielle et d’un moyen de réchauffement du patient.
- La SSPI doit être pourvue d’un dispositif d’assistance ventilatoire muni d’alarmes, d’un défibrillateur et d’un curaromètre.
- L’intégralité des informations recueillies lors de la surveillance continue postinterventionnelle est transcrite dans un document classé dans le dossier médical du patient.
– Surveillances en SSPI
En SSPI le patient bénéficie d’une surveillance clinique et instrumentale constante et adaptée à son état.
– Surveillance respiratoire :
- Sevrage ventilatoire.
- Extubation.
- fréquence respiratoire.
- Amplitude et symétrie des mouvements thoraciques.
- Oxymétrie de pouls.
- Surveillance du ventilateur.
- Etat cutané.
- Risque de dépression respiratoire morphinique.
– Surveillance cardio-circulatoire :
- Fréquence cardiaque.
- Pression artérielle.
- Moniteur ECG.
– Surveillance neurologique :
- Etat de conscience.
- Récupération des réflexes.
- Tonus musculaire.
- Motricité spontanée.
- Disparition des effets des produits anesthésiques.
– Surveillance digestive :
- Sondage gastrique.
- Existence de nausées et vomissements : risque du syndrome de Mendelson.
– Surveillance rénale :
- Sondage vésicale.
- Globe vésical.
- Diurèse spontanée.
– Surveillance des accès vasculaires :
- Débit.
- Nature du produit.
- Point de ponction, vérifier l’absence de signe d’inflammation : douleur, rougeur, chaleur, œdème.
- Perméabilité et intégrité de l’accès vasculaire.
- Absence de coudure de la ligne de perfusion
– Surveillance de la zone opératoire :
- Pansements.
- Drains.
- Pertes sanguines.
– Surveillance de la température :
- Température : hypothermie due à la basse température du bloc opératoire et à l’anesthésie générale.
- Couverture chauffante.
- Risques de l’hypothermie et des frissons au réveil post-anesthésique :
- L’hypothermie retarde le réveil en abaissant la MAC (Monitored Anesthesia Care : suivi de soins d’anesthésie) des halogénés et fait apparaître une curarisation résiduelle au réveil.
- La dépense énergétique nécessaire au rétablissement de la normothermie majore la consommation en oxygène.
- Le frisson s’accompagne d’une hypercatécholaminémie et d’une vasoconstriction entraînant une augmentation de la pression artérielle et du débit cardiaque. Le frisson répond bien aux morphiniques et aux alpha-2 agonistes.
– Surveillance de la douleur :
- Intensité de la douleur : la douleur en post-opératoire est aiguë pendant les 24 premières heures après une intervention et décroît en général en 3 à 4 jours.
- Echelle visuelle analogique : EVA.
- Echelle verbale simple : EVS.
- Evaluation de la douleur chez un patient inconscient :
- Sueurs.
- Pâleur.
- Tachycardie.
- Hypertension artérielle.
source soins.infirmiers.com
L’extubation en salle de surveillance post-interventionnelle, par qui ? (Aspect réglementaire de l’acte) par Pierre Lemaire (source : infirmiers.com)
On peut légitimement n’être pas d’accord avec notre collègue. Car il reconnait lui-même "Il est vrai que la réglementation professionnelle, essentiellement le décret n°2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier, codifié par le décret N°2004-802 du 29 juillet 2004 dans le Code de la Santé Publique aux articles R4311-1 à R4311-15, n’est pas très précise en la matière et dans la nomenclature des actes infirmiers n’apparaît pas l’extubation." Alors que les infirmiers de soins généraux exercent uniquement sous le listage de leurs actes.
Toujours extrait de l’article de notre collègue, "En ce qui concerne le domaine anesthésique, il parait impensable que l’extubation, qui est un geste nécessaire et quotidien, ne soit pas autorisé aux infirmiers travaillant en SSPI.
Il n’est pas rare, dans certaines formations sur les IDE en SSPI, d’entendre les animateurs signifier « extubation veut dire intubation » et considérer de ce fait, que les IDE qui ne savent pas intuber ne peuvent extuber…
Ces propos sont sans fondement, et nous pouvons pousser la réflexion plus loin en considérant le fait que la réglementation professionnelle autorise l’ablation des cathéters centraux et intrathécaux aux infirmiers, si nous suivons la logique précédemment exposée, « ablation de cathéters centraux et intrathécaux veut dire pose ???? » (Art R 4311-9, 4ème alinéa du CSP).
Le législateur n’est pas dénué de bon sens, il n’a jamais inscrit dans les divers textes régissant la profession, une interdiction stricte à l’extubation par un infirmier. Il insiste par contre sur l’extrême prudence et demande que certains actes soient encadrés par des protocoles validés afin de rendre les gestes techniques les moins iatrogènes possible."
Que dira t-il alors si remplir une seringue de propofol ou de rocuronium implique injection pour une IDE ? Mais comme il le reconnait et l’écrit "Le législateur n’est pas dénué de bon sens, il n’a jamais inscrit dans les divers textes régissant la profession, une interdiction stricte à l’extubation par un infirmier."
En revanche il n’a jamais inscrit une autorisation. Or les infirmiers agissant au travers de leur décret et du listage des actes, ce qui n’est pas inscrit n’est pas autorisé.
Sinon, que dira notre collègue IADE, si une IDE s’arrogeait le droit de prendre sa place à la tête du patient lors d’une induction anesthésique ? Le législateur a là encore fait preuve de bon sens par une exclusivité de compétences pour les IADE validée et qui n’est pas marquée dans le décret n°2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier, codifié par le décret N°2004-802 du 29 juillet 2004 dans le Code de la Santé Publique aux articles R4311-1 à R4311-15.
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A l’inverse de notre collègue Pierre Lemaire (cf document ci-dessus), une juriste du SHAM affirme que les IDE n’ont pas compétences pour extuber.
L’extubation d’un patient peut-elle être réalisée en salle de réveil par un infirmier (IDE) non spécialisé en anesthésie (IADE) ?
L’organisation paramédicale en salle de réveil
Le personnel paramédical présent en salle de réveil (SSPI) doit comprendre en permanence « au moins un infirmier ou une infirmière formé à ce type de surveillance, si possible infirmier ou infirmière anesthésiste » (1). Ces personnels sont placés sous la responsabilité du médecin anesthésiste-réanimateur (MAR).
La présence d’un IADE en SSPI est recommandée mais pas obligatoire dès lors qu’est présent un (ou plusieurs en fonction du nombre de patients présents) IDE formés spécialement (2) à ce type de surveillance.
La réalisation de l’extubation
L’extubation est un acte inhérent à l’anesthésie et ne fait pas partie de ceux figurant dans le décret de compétence des IDE.
En revanche, les compétences de l’IADE définies à l’article R4311-12 du code de la santé publique semblent plus adaptées à la situation puisqu’il est seul habilité à appliquer les techniques d’anesthésie générale, loco-régionale, et de réanimation peropératoire suivant le protocole établi par le MAR et à condition que celui-ci puisse intervenir à tout moment.
Les prérogatives de l’IADE précisées dans les annexes I et II de l’arrêté du 23 juillet 2012 relatif à la formation conduisant au diplôme d’État d’infirmier anesthésiste, sont notamment de procéder à la « réalisation et au contrôle du réveil : extubation, réversion, cotation de la possibilité de sortie »
Dès lors, l’extubation étant, en tout état de cause, un acte relevant de la compétence des IADE à l’exclusion de tout autre paramédical, il ne peut pas être réalisé par les IDE de la salle de réveil.
Toutefois, l’IDE en cours de formation préparant au diplôme d’IADE peut réaliser une extubation lorsque celle-ci se déroule en présence d’un IADE (3).
Préconisations sur la conduite à tenir
Si l’extubation ne peut être réalisée que par le MAR ou l’IADE, cette situation n’implique pas leur présence constante auprès du patient, dès lors que la surveillance en SSPI est effectuée par un IDE.
Dès lors, lorsque l’extubation n’est pas réalisée au bloc opératoire et que le patient est transporté intubé en SSPI, l’IDE devra prévenir le MAR ou l’IADE dès que les signes de l’extubation se présentent. Ceux-ci devront intervenir sans délai, ce qui suppose une organisation assurant la disponibilité immédiate d’un des personnels qualifiés.
Alexandra CABRERA
Juriste Sham
Mai 2015(1) Article D6124-101 du code de la santé publique
(2) C. Cass. 10 décembre 2014, n°13-21607
(3) Article R4311-12 du code de la santé publique
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L’infirmier en salle de surveillance post interventionnelle (SSPI)
(Nouvelle version actualisée)
Auteur : Stéphanie Tamburini, Juriste / MAJ : 10/07/2019Après une intervention, le patient anesthésié doit être transféré en salle de surveillance post interventionnelle (SSPI). Quelle doit être la qualification de l’infirmier chargé de la surveillance ? Celui-ci est-il autorisé à extuber le patient ?
Sommaire
- La présence d’un infirmier indispensable en SSPI
- La surveillance en SSPI peut-elle être assurée par un infirmier non IADE ?
- Un IDE peut-il extuber seul un patient en SSPI ?
– La présence d’un infirmier indispensable en SSPI
Selon l’article D. 6124-10 CSP, « pendant sa durée d’utilisation, toute salle de surveillance postinterventionnelle comporte en permanence au moins un infirmier ou une infirmière formé à ce type de surveillance, si possible infirmier ou infirmière anesthésiste.
Lorsque la salle dispose d’une capacité égale ou supérieure à six postes occupés, l’équipe paramédicale comporte au moins deux agents présents dont l’un est obligatoirement un infirmier ou une infirmière formé à ce type de surveillance, si possible, infirmier ou infirmière anesthésiste ».
Conformément à l’article R. 4311-12 CSP, l’IADE assure en salle de surveillance postinterventionnelle les actes relevant des techniques d’anesthésie et la poursuite de la réanimation peropératoire. Il peut intervenir, sous le contrôle exclusif d’un médecin anesthésiste réanimateur, en vue de la prise en charge de la douleur postopératoire en pratiquant les techniques mentionnées dans l’article.
La répartition des tâches au sein de la SSPI est abordée plus précisément dans les recommandations de la SFAR concernant la surveillance et les soins postanesthésiques qui indiquent que le « médecin anesthésiste-réanimateur dirige la surveillance, prescrit le traitement, en particulier l’analgésie postopératoire, assure la liaison avec le chirurgien ou spécialiste ».
Le médecin anesthésiste prend donc l’initiative de la nature et du rythme des actes à réaliser et l’infirmier exécute ces actes sur le plan technique sur la base du protocole retenu par le médecin, dans la limite de ses compétences réglementaires : il évalue les signes de réveil et recherche les critères d’extubation qui témoignent du retour d’une autonomie ventilatoire, il reconnaît les accidents susceptibles de se produire et met en œuvre les gestes techniques nécessaires en cas d’atteinte d’une fonction vitale.
Confrontée à une situation d’urgence, l’infirmier doit en informer immédiatement le médecin anesthésiste et solliciter sa présence. En effet, il demeure en SSPI sous la responsabilité d’un médecin anesthésiste réanimateur qui doit pouvoir intervenir sans délai.
La décision de sortie du patient de SSPI, soit pour un transfert en secteur d’hospitalisation, soit pour un retour à domicile suite à une chirurgie ambulatoire, est du ressort exclusif du médecin anesthésiste, ainsi que l’énonce l’article D. 6124-101 CSP.
Une tenue soigneuse du dossier d’anesthésie est essentielle pour assurer la traçabilité des soins. L’infirmier devra y reporter l’heure d’arrivée et de sortie du patient et les différents paramètres permettant de juger de l’évolution de son état. De son côté, le médecin devra y faire figurer ses prescriptions et la décision d’autorisation de sortie, ainsi que, s’il y a lieu, les modalités du transfert pour le retour en chambre.
– La surveillance en SSPI peut-elle être assurée par un infirmier non IADE ?
L’article D. 6124-101 CSP dispose que "pendant sa durée d’utilisation, toute salle de surveillance postinterventionnelle doit comporter en permanence au moins un infirmier diplômé d’Etat formé à ce type de surveillance, si possible infirmier anesthésiste diplômé d’Etat."
Si rien ne s’oppose donc à ce que la surveillance soit assurée par un infirmier diplômé d’Etat (puisque le recours à un IADE n’est envisagé que « si possible »), encore faut-il qu’il ait reçu une formation spécifique sur la surveillance postinterventionnelle afin de pouvoir contrôler l’état du patient et faire face, le cas échéant, aux complications liées à l’anesthésie.
– Un IDE peut-il extuber seul un patient en SSPI ?
La SFAR a été interrogée sur ce point en décembre 2015. Son comité « Vie professionnelle » s’est prononcé en faveur de la faisabilité de ce geste, sous certaines conditions :
- une formation spécifique et tracée,
- une disponibilité, sans délai, d’un médecin anesthésiste pouvant intervenir à tout moment pour permettre notamment de ré-intuber le patient.
La SFAR rappelle que l’IDE se trouve alors sous la responsabilité de l’anesthésiste qui doit déterminer, en fonction des caractéristiques du patient, si sa présence est requise à son chevet lors de l’extubation ou si une disponibilité sans délai suffit.
La SFAR attire l’attention sur le fait que, bien que ne figurant pas dans le décret de compétences des infirmiers, l’extubation est évoquée dans le référentiel de l’infirmière de réanimation de 2011, ce qui légitime sa position.
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La lettre de la SFAR du 8 décembre 2015
Extubation en SSPi par les IDE
COMITE VIE PROFESSIONNELLE
Président : Marc LAFFON
Membres :
- Marie-Christine BECQ KAYAL Matthieu CLOSON
- Jean-Marc DUMEIX
- Marc GALY Gérard GEHAN
- Pascal MENESTRET Florence PLANTET
- Isabelle ROUQUETTE-VINCENTI
- Michel SFEZ
- Thierry VILLEVIEILLE
8 décembre 2015
Madame,
Cadre de bloc opératoire, vous avez sollicité le Comité Vie Professionnelle de la SFAR concernant la possibilité, pour des infirmiers diplômés (IDE), de pouvoir extuber seuls les patients en salle de soins post- interventionnelle (SSPI), après une intervention chirurgicale, ainsi que sur la présence du médecin anesthésiste-réanimateur lors de ce geste.
Le Comité Vie Professionnelle de la SFAR, comme il l’a fait en 2006 (cf. page suivante), vous confirme la possibilité pour un ou une IDE d’extuber un patient en SSPI sous réserve :
• d’une formation spécifique et tracée ; notion reprise par l’arrêté de la Cour de Cassation du 10 décembre 2014, n°13-21607.
• après s’être assuré, dès que les critères d’extubation sont présents, de la disponibilité sans délai d’un médecin anesthésiste-réanimateur pouvant intervenir à tout moment pour permettre notamment de ré-intuber le patient. Cette disponibilité est bien sûr sous-tendue par une organisation explicite (protocole de service) et connue de tous.Comme l’IADE, l’IDE de SSPI est sous la responsabilité du médecin anesthésiste-réanimateur. Il appartient au médecin anesthésiste-réanimateur de déterminer, en fonction des caractéristiques du patient, si sa présence est requise au chevet du patient lors de l’extubation ou s’il doit être disponible sans délai.
Il est à noter que si l’extubation n’est pas inscrite dans le décret de compétence des IDE du 11 février 2002 (n° 2002-194), elle l’est dans le référentiel de l’infirmière de réanimation de 2011 qui stipule que l’infirmière doit être « capable d’extuber un patient sur prescription médicale selon la procédure et d’en assurer la surveillance au décours ». Ainsi l’extubation, sous certaines conditions, comme c’est le cas en SSPI, n’est pas réservée qu’à l’IADE.
Nous espérons, Madame, avoir répondu à votre demande et restons à votre disposition pour toutes autres informations.
Bien confraternellement.
Pour Le Comité Vie Professionnelle de la SFAR, Le Président,
Professeur Marc LAFFON
NDLR : (AB)
– Au sujet de la réponse de la SFAR ci-dessus.
Rappelons que la SSPI n’est pas la réanimation, et que la SFAR n’est pas une juridiction, mais une société savante, sans aucune prérogative législative ni interprétation des textes, réservée aux hommes et femmes de loi.
De plus bien des réanimations sont tenues par des médecins qui ne sont pas anesthésistes-réanimateur de formation.
Enfin la qualification "infirmière de réanimation" n’existe pas. C’est un poste que l’on occupe, il n’y AUCUN diplôme d’État sur cette spécialité médicale. Tout comme "infirmière urgentiste", cela n’existe pas !
Il en va de même du "référentiel de l’infirmière de réanimation", établi en mode auto proclamé, validé en interne ou par des "collègues" externes à la commission, mais médecins malgré tout, et pas du tout versés dans l’encadrement ni la pédagogie dispensée dans les instituts de formation infirmiers. On a encore une fois, la manifestation de l’ingérence atavique médicale dans une partie résultant de la formation, pour laquelle les médecins ne sont pas plus légitimes que les formateurs en IFSI.
Ce référentiel n’est pas passé sous le contrôle d’experts en soins infirmiers et donc ne doit pas être reçu comme une sorte de bible qu’il se porte à croire être le dépositaire.
Les gestes infirmiers sont listés par le Décret n°2004-802 du 29 juillet 2004 qui réuni à la fois le décret du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles et l’ancien décret du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels.
Article R. 4311-7
L’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin :
L’extubation ne fait pas partie de la liste
Article R. 4311-9
L’infirmier ou l’infirmière est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes et soins suivants, à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment :
L’extubation ne fait pas partie de la liste
Il est à noter que la SFAR reconnait implicitement que l’extubation ne figure pas dans le décret de compétences des infirmiers, texte législatif validé par la juridiction française, qui ne tiendrait en cas de dommages, probablement aucunement compte des habitudes de service ni de « l’état dominant d’une pratique dans le pays », pour justifier un exercice illégal et un glissement de tâche que la SFAR dénonce lorsqu’il s’agit des prébendes médicales.
Car il semble que l’état dominant de la pratique dans le pays, porte à croire que ce soient bien les IADE qui assurent la majeure partie des anesthésies et la surveillance et actions correctives qui vont avec.
La recommandation de la SFAR trouve là sans doute ses limites.
Qui fait quoi en salle de réveil ?
"Ancienne version de Mr TAMBURINI"
NDLR : (AB) Je conserve l’ancienne version de Mr TAMBURINI afin de juger de l’évolution des choses.Auteur : Stéphanie TAMBURINI, juriste / MAJ : 09/02/2016
La surveillance continue du patient anesthésié après l’intervention est une obligation légale. Mais encore faut-il que les professionnels de santé qui interviennent dans les salles de surveillance post interventionnelles (SSPI) aient une vision claire et précise de leur rôle, à chacune des phases du réveil du patient.
Sommaire
- Le transfert du patient en SSPI
- L’admission en SSPI
- Le séjour en SSPI
- La sortie de SSPI
- Le transfert en secteur d’hospitalisation
- Le transfert du patient en SSPI
La surveillance post interventionnelle commence au bloc opératoire, dès la fin de l’intervention et de l’anesthésie (article D 6124-97 du Code de la Santé Publique).
Elle ne s’interrompt pas pendant le transfert vers la SSPI. Les recommandations de la Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR) concernant la surveillance et les soins post anesthésiques précisent que pendant ce transfert, le patient doit être accompagné du médecin qui a pratiqué l’anesthésie ou d’un infirmier anesthésiste (IADE).
La phase de transfert fait partie intégrante de la surveillance post interventionnelle et peut nécessiter des soins spécifiques, notamment lorsque la longueur du trajet l’impose.
Même si elle est généralement relativement courte, cette phase de transfert peut être source de complications : il a ainsi été reproché à l’un de nos sociétaires, médecin anesthésiste, une panne d’un pousse seringue durant le transfert d’une patiente en SSPI. Le tribunal a finalement jugé que la responsabilité en incombait à la clinique qui aurait dû assurer une maintenance correcte de son matériel. Mais il n’en demeure pas moins que le médecin anesthésiste, comme l’IADE, seront bien avisés de vérifier, dans la mesure du possible, le bon fonctionnement du matériel utilisé entre le bloc et la SSPI.
– L’admission en SSPI
La SFAR recommande une transmission verbale et écrite à l’arrivée en SSPI entre la personne accompagnante (médecin ou IADE) et l’IADE présent en salle de réveil et/ou le médecin anesthésiste responsable de la salle.
Cette transmission porte sur l’anesthésie et l’acte effectués, et les soins particuliers à effectuer.
Les recommandations ne le disent pas, mais il est évident que tout incident survenu durant le transfert devra être signalé.
Enfin, la personne accompagnante doit demeurer aux côtés du patient tant que celui-ci n’a pas été pris en charge de manière effective dans la SSPI.
– Le séjour en SSPI
L’article D 6124-101 du Code de la Santé Publique indique qu’à leur admission, les patients doivent être pris en charge « par un ou plusieurs agents paramédicaux, ou sage femmes pour les interventions prévues au 1° de l’article D 6124-98 (c’est-à-dire les accouchements par voie basse ayant nécessité une anesthésie générale ou loco régionale) affectés exclusivement à cette salle pendant sa durée d’utilisation et dont le nombre est fonction du nombre de patients présents .
Pendant sa durée d’utilisation, toute salle de surveillance post interventionnelle comporte en permanence au moins un infirmier formé à ce type de surveillance, si possible infirmier ou infirmière anesthésiste.
Lorsque la salle dispose d’une capacité égale ou supérieure à 6 postes occupés, l’équipe paramédicale comporte au moins deux agents présents dont l’un est obligatoirement un infirmier formé à ce type de surveillance, si possible infirmier anesthésiste ».
Il ressort de ce texte que :
– La présence du médecin anesthésiste en SSPI n’est pas obligatoire puisqu’il n’est pas visé par le texte. Seule la présence d’un ou plusieurs infirmiers (selon le nombre de places en SSPI) est exigée. Toutefois, l’article D 6124-101 précise également que « le personnel paramédical est placé sous la responsabilité médicale d’un médecin anesthésiste réanimateur qui intervient sans délai ». C’est également ce qu’indiquent les recommandations de la SFAR : « En salle de réveil, le patient est surveillé par un personnel infirmier qualifié, sous la direction d’un médecin anesthésiste réanimateur. Celui-ci est soit spécialement chargé de la salle de réveil, soit présent au bloc opératoire ou dans l’établissement et en mesure d’intervenir rapidement. » Il est dit plus loin dans ces mêmes recommandations que « le médecin anesthésiste réanimateur dirige la surveillance ». Enfin, l’article R 4311-12 du CSP relatif aux compétences de l’IADE va également dans ce sens puisqu’il indique que : « L’infirmier ou l’infirmière, anesthésiste diplômé d’Etat, est seul habilité, à condition qu’un médecin anesthésiste réanimateur puisse intervenir à tout moment, et après qu’un médecin anesthésiste réanimateur a examiné le patient et établi le protocole, à appliquer les techniques suivantes : (…) En salle de surveillance postinterventionnelle, il assure les actes relevant des techniques d’anesthésie citées aux 1°, 2° et 3° et est habilité à la prise en charge de la douleur postopératoire relevant des mêmes techniques. »
Ainsi, s’il n’est pas physiquement présent dans la SSPI, le médecin anesthésiste doit être présent au sein de l’établissement puisqu’il est censé pouvoir intervenir très rapidement, sans délai et à tout moment.
– Le personnel infirmier présent en SSPI n’est pas nécessairement constitué d’IADE puisque le terme « si possible » est utilisé dans les textes. Une formation spécifique à la surveillance post anesthésie apparaît toutefois indispensable pour les IDE intervenant en SSPI.
– Le personnel présent en SSPI est affecté exclusivement à cette salle pendant sa durée d’utilisation : il n’est donc pas possible qu’ils soient appelés simultanément dans un autre secteur.
– La SSPI doit comporter au minimum et en permanence un infirmier, voire deux si elle comporte 6 postes ou plus.
– La sortie de SSPI
Selon l’article D 6124-101 : « Le médecin décide du transfert du patient dans le secteur d’hospitalisation et des modalités dudit transfert ».
Les rôles sont ici parfaitement distribués : seul le médecin anesthésiste décide de la sortie du patient. Les recommandations de la SFAR le confirment puisqu’il y est indiqué que « le médecin anesthésiste réanimateur décide du moment de sortie des patients » et que « la sortie est décidée par un médecin anesthésiste quand le patient a récupéré ses réflexes de protection, un niveau de coopération proche de celui qu’il avait avant l’acte et quand la survenue à brève échéance de complications respiratoires et circulatoires est devenue improbable ».
– Le transfert en secteur d’hospitalisation
L’article D 6124-102 du CSP prévoit que les informations recueillies lors de la surveillance doivent être transcrites dans un document classé au dossier médical du patient, de même que les consignes à donner au personnel du secteur d’hospitalisation. La bonne transcription de ces informations et leur transmission relèvent principalement de l’IADE mais peuvent également engager la responsabilité du médecin anesthésiste.
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L’école IADE de LIMOGES, en partenariat avec l’université de Limoges, propose le Diplôme Universitaire : IDE en SSPI. Cette action de formation concerne les IDE travaillant ou ayant comme projet de travailler en SSPI. Partant de ce principe, on peut proposer tous les DU de la Terre...car est-on bien préparé pour travailler en unité de cancérologie, d’EHPAD, de cafétéria ou de relais H ?
Sortie de SSPI validée par l’IDE sous condition de score
Publié le 19 mars 2018
La SFAR a été interrogée sur la possibilité pour les infirmières de SSPI de décider de la sortie des patients qui sont placés en surveillance dans cette structure. La finalité de la SSPI est d’assurer la sécurité des patients au sortir d’une anesthésie pour un acte chirurgical ou interventionnel. Ceci implique de contrôler les effets résiduels des médicaments anesthésiques et leur élimination et de faire face aux complications éventuelles liées à l’intervention ou à l’anesthésie.
La sortie de SSPI pour un secteur d’hospitalisation en chirurgie ne peut se concevoir que lorsque le patient indemne de toute complication chirurgicale ou anesthésique, a retrouvé une autonomie en ce qui concerne ses grandes fonctions physiologiques. La position de la SFAR, s’appuyant sur le décret sécurité anesthésie D712-45 est la suivante : la sortie de la SSPI est une décision médicale. Cette décision peut être prise sous la condition de réalisation d’un score de sortie validé, appréciant donc l’autonomie du patient et l’absence de complication.
Dans ces circonstances, il est possible d’établir une formulation de la prescription de sortie de SSPI de la part du médecin anesthésiste-réanimateur, qui pourrait prendre la forme suivante : « j’autorise la sortie de salle de surveillance post-interventionnelle du patient Mr/Mme X et son retour dans son service d’origine après validation de l’ensemble des paramètres du score de retour à l’autonomie. », l’application de cette prescription revenant alors aux infirmières de SSPI.
Ceci implique que ce score soit être tracé dans le dossier du patient. En l’absence de validation du score le patient doit bien entendu, être maintenu en SSPI dans les conditions où un médecin anesthésiste réanimateur peut intervenir à tout moment.
Cette procédure ne se conçoit que si les infirmières de SSPI ont été formées à l’évaluation des paramètres de ce score, ce qui est la base de leur travail dans l’unité. Il est de plus conseillé de faire valider cette procédure dans l’établissement où elle est proposée en utilisant les voies appropriées.