Droit de réponse

vendredi 19 octobre 2012

Suite à ma réaction sur les propos tenus par Bruno Huet, IADE au SMUR 95 d’Argenteuil, et membre du SNIA, j’ai reçu un "droit de réponse" que je diffuse volontiers.

L’échange étant l’essence même de nos pratiques, il va de soi d’en faire autant ici-même. Je rappelle à Bruno Huet, qu’il a aussi la possibilité de s’exprimer librement sur le forum, (où chacun peut en discuter), son compte étant validé, et sur lequel je relaie d’ailleurs son propos .

Et je remercie Bruno de son exercice épistolaire. Je l’invite d’ailleurs à nous apporter son expertise s’il en a l’envie.

Pour la compréhension de tous, les propos de Bruno sont en violet, et les citations de mes phrases qu’il reprend afin d’y répondre, en bleu.


Bonjour

Je ne me considère pas comme une tête pensante, seulement un IADE qui milite pour la profession et notre place dans le pré hospitalier.

Anesthésie sous la responsabilité d’un médecin non spécialiste en anesthésie dans le cadre pré-hospitalier. [...]


Comment peut-on professer « l’anesthésie sous la responsabilité d’un médecin non spécialiste en anesthésie dans le cadre pré-hospitalier », lorsque notre décret de compétence stipule bien la relation exclusive avec un médecin anesthésiste-réanimateur ?

En effet, vous avez raison, nous pouvons réaliser une anesthésie mais seulement sous la supervision d’un MAR et dans les règles de l’art.
Concernant le pré hospitalier les recommandations de la SFAR sont claires sur le sujet de prè-hospitalier.

1ère édition - Janvier 1995 - Recommandations de la SFAR Dernière mise en ligne le 11/12/2002

2.4. L’IADE et les services d’urgences (Service Mobile d’Urgence et de Réanimation, Service d’Accueil des Urgences)
Du fait de sa connaissance et de sa pratique des gestes d’urgence ou de survie (intubation, cathétérisme veineux périphérique, maniement des appareils de ventilation et de surveillance...), l’IADE est le collaborateur idéal du médecin dans la prise en charge des patients en état grave et de leur transport intra ou extrahospitalier. En revanche, la présence d’un IADE ne dispense en aucune manière de celle d’un médecin, en particulier d’un médecin anesthésiste réanimateur si une anesthésie est nécessaire.

Mais depuis, des nouvelles recommandations sont sorties et celle de la SFAR nous concernant n’ont pas été remises à jour.

Pour ne citer qu’un exemple : Recommandations formalisées d’experts 2010 : Sédation et analgésie en structure d’urgence (réactualisation de la conférence d’experts de la SFAR de 1999) Prérequis et formation.

Ce qui caractérise l’utilisation de ces techniques d’anesthésie par l’urgentiste est que ce dernier les pratique pour des actes indiqués et effectués en urgence par lui-même et non par un autre praticien. Les seules circonstances où l’urgentiste pourrait être amené à réaliser une anesthésie pour un praticien tiers sont des circonstances exceptionnelles (incarcération, isolement, catastrophe) dans lesquelles un anesthésiste–réanimateur n’est pas disponible et où la pratique de l’anesthésie est par ailleurs immédiatement et impérativement nécessaire.

Comme vous pouvez le constater, il serait ubuesque que nos collègues IDE en SMUR puissent assister le médecin urgentiste dans une anesthésie qu’il juge indispensable et que nous, spécialiste de l’art, nous ne puissions le réaliser en raison de recommandations anciennes non réactualisées.

Est-ce qu’un urgentiste est plus à même qu’un IADE de décider des drogues à administrer, des doses, de l’entretien, de la gestion de l’anesthésie en l’absence d’un médecin anesthésiste ... ?

C’est à mon avis, une porte d’entrée et une erreur grave que l’on permet à la gente urgentiste envers la caste IADE.Sachant le peu d’estime que l’amuf nous porte, on voit d’ici le musellement qui en résulterait.

Si il y a des "têtes pensantes du SNIA" pour m’expliquer, je suis preneur.

C’est simple, c’est un problème de responsabilité médicale.
- Sur celle qu’il réalise au niveau de la prise en charge médicale de l’intervention.
- Sur les membres de l’équipe (déontologie médicale) L’infirmier est là pour l’assister l’urgentiste et appliquer ses prescriptions tout comme en anesthésie avec le MAR.

Il est impossible de donner la pleine responsabilité d’une partie de la prise en charge d’un patient à un non médecin alors que la prise en charge global reviendrai à celui-ci.Cela engendrera des conflits de compétence inextricable qui aboutiraient pour les éviter à notre exclusion des SMUR.

Notre démarche était de réaffirmer notre place au niveau du pré hospitalier, d’affirmer contrairement aux anciennes recommandations de la SFAR notre participation lorsqu’une anesthésie est nécessaire, de clarifier le rôle et la responsabilité de l’IADE par rapport à l’urgentiste et ainsi d’éviter toute confusion des rôles et des responsabilités.

Quant à notre statut, un virage vient d’être franchi avec la sortie des nouveaux référentiels et le prochain sera dans plusieurs années.
On peut le regretter (moi le premier) mais c’est comme ça, les MAR ne lâchent rien et la DGOS les soutient.

Ce qui peut faire changer la situation, c’est le problème de la démographie des MAR non résolu, le manque d’urgentiste et une étude objective sur les coûts- bénéfice-risque car il faudra passer par des économies drastiques pour être dans les clous budgétaires. L’alternative qui nous reste est les coopérations entre professionnel de santé.
Je milite pour dire que dans le cadre du pré-hospitalier nous avons un rôle à jouer tant sur la médicalisation des transports avec les médecins mais aussi que notre formation permet d’ assurer la meilleure réponse dite graduée entre celles des ambulanciers et secouristes et celles des transports médicalisés tant sur le plan des transports secondaires que des primaires.
C’est la raison qui nous a guidé dans ses deux rajouts au niveau de la formation.Nous avons déposé un travail qui argumente notre place dans le cadre du pré hospitalier auprès du cabinet du ministère. Nous attendons avec impatience le RDV qui nous permettra de l’exposer oralement.

Pour l’anecdote, il existe plusieurs sens du mot subordination, mais jusqu’à aujourd’hui c’est bien celui qui caractérise nos rapports avec les médecins.

Cordialement

Bruno Huet

§§§

Le problème est que notre collègue met en avant des recommandations d’experts qui n’ont pas valeur légale mais juste valeur de bonne pratique, alors que j’avance le texte qui nous régit.

Je ne me permettrais pas de parler à la place d’un juge, mais celui-ci regarde d’abord la Loi avant de s’appuyer, si besoin, sur les éventuels guides de bonne pratique, qui ne sont qu’orthodoxie dans l’absolu, mais point ligne légale.

« Cependant, il est important de rappeler
que les magistrats disposent d’un pouvoir
souverain d’appréciation. Ainsi,
s’agissant des usages médicaux reconnus
par la communauté scientifique, la
cour d’appel de Paris a affirmé le
25 avril 1945 : « En droit, il ne suffit
pas qu’un acte soit conforme à un
usage pour faire échapper celui qui
l’accomplit à toute responsabilité ;
l’usage n’enlève pas aux tribunaux leur
liberté d’appréciation
 » Stéphanie SÉGUI-SAULNIER
Consultante au Centre de droit JuriSanté du CNEH

De plus, ce "hiatus" urgentiste-IADE m’a été confirmé par un cadre IADE d’un smur parisien, expert auprès de la cour de justice de Paris, lors d’une formation sur la responsabilité juridique du IADE.
Pour lui, le IADE ne doit rendre compte qu’à un MAR, comme le stipule le Décret du 29 novembre 2004 et l’article 4311-12 qui nous gouverne à ce jour.

Enfin, il serait vain de croire que notre profession est jeune et souriante. Elle vieillie aussi, et sans doute plus qu’on ne le pense. Le renouveau ne viendra pas par les nouveaux diplômés, insuffisants en nombre (n’oublions pas par exemple les 2 ans de promo "blanches" à l’APHP, où aucun IADE n’est sorti des rangs du premier formateur de France, faute de financement).

Je ne prétends pas détenir la vérité, et la réponse de notre collègue est tout autant légitime.
Reste à savoir si de simples recommandations doivent s’imposer à un Décret, dans un pays de droit.

Pour finir, la définition du mot subordination par le petit Larousse

  • Situation de quelqu’un qui dépend, dans ses fonctions, de l’autorité de quelqu’un d’autre : Il supporte mal sa subordination à un chef fantasque.
  • Dépendance de quelque chose par rapport à quelque chose d’autre : La subordination de l’armée au pouvoir civil.
  • Relation de dépendance qui lie une proposition à une autre proposition qui lui sert de support syntaxique et sémantique.
  • Rapport grammatical existant entre un mot régissant (par exemple un nom) et un mot régi (par exemple un adjectif ou un complément déterminatif).
  • En logique, relation de l’espèce au genre.

Par le dictionnaire de L’académie française (8 ème édition)

Par le dictionnaire Littré

Il y est toujours question de dépendance.

Sédation et analgésie en structure d’urgence (réactualisation de la conférence d’experts de la sfar de 1999)
Quelle est la portée juridique des recommandations de bonnes pratiques
La portée juridique des recommandations de la HAS, les appliquer ou ne pas les appliquer

La démographie médicale en France

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