Voici ce que l’on peut apporter comme premières lueures d’un futur anesthésique.
(d’après le cours du Professeur Coriat, hôpital Pitié-Salpetrière AP-HP, dont on retrouve la teneur dans le document de Steven L Shafer disponible en fin d’article (en anglais) au format word et en PPT (4MO)).
Petit rappel
L’anesthésie reste "un mal nécessaire", une technique médicale sans finalité thérapeutique.
Mais elle reste le plus grand progrès de la chirurgie.
1980 : 3 600 000 anesthésies
1996 : 7 937 000 anesthésies
2001 : 8 200 000 anesthésies
le taux d’anesthésie est passé de 6,6 pour 100 habitants en 1980, à 13,5 pour 100 habitants en 1996.
En route vers le futur
L’anesthésie va sortir des murs dans lesquels elle est confinée pour aller jusqu’à être délivré en cabinet médical (office based anesthesia)
Il faut faire en sorte que l’anesthésie soit la moins agressive possible, et puisse donner une vraie réponse à l’agression chirurgicale.
Le BIS (index bispectral) sera systématisé, afin de mieux apprécier la profondeur de l’anesthésie et donc de la gérer au mieux en revisitant le concept de l’anesthésie balancée.
L’arsenal thérapeutique sera développé autour de l’hypnose, de l’analgésie et du relâchement musculaire.
La prise en charge de l’opéré :
l’ambulatoire se développera encore plus, pour tendre vers un taux maximal.
la chirurgie endoscopique sera assistée par robot.
des systèmes informatisés d’administration d’agents anesthésiques délivreront les drogues, couplés et régulés par le BIS.
Plus de séjour en SSPI.
Effets secondaires de l’anesthésie en ambulatoire dont il faut assurer la prévention.
pour l’opéré :
douleur post-opératoire
réveil sonde d’intubation en place
nausées vomissements
désorientation post-op
pour l’anesthésiste
douleur à l’incision
nausées vomissements
anxiété pré-op
douleur à la ponction veineuse
frissons
Évolution thérapeutique
les "fausses nouveautés"
Agent anesthésique unique :
volatile
Le cycloflurane : stabilité chimique de l’isoflurane
induction rapide du sévoflurane
élimination rapide du desflurane
odeur "château Margaux"
injectable
hyptiva® (voir le document) ou aquavan une autre étude sur l’aquavan et son complément (en anglais)
L’hyptiva possède la pharmacodynamie du propofol :
induction et réveil agréable
effets cardiovasculaire limités
effets respiratoires limités
possède la pharmacocinétique du rémifentanil (on-off)
réveil rapide et prédictif
pas influencé par le terrain
les curares
rapacuronium (raplon®)
madamcurium (voir le document)
babaorium (!)
En 2007, la succinylcholine reste LE curare de choix pour l’intubation en urgence.
Le futur antagoniste des curares
Cyclophosphates (anions) —> Chelation chimique des curares (cations)
— -> complexe inactif avec le Pancuronium
et la Gallamine (!...)
Cyclodextrin
encapsulation des curares, rendant des complexes inactifs => une récupération rapide +++
"les vraies nouveautés"
2010 : un alpha-2 agoniste
per opératoire :hypnose et analgésie
post opératoire : confort et sédation
limite les frissons, l’anxiété, la tachycardie, la douleur et les complications cardiaques post opératoires.
2020 : un alpha-2 agoniste et son antidote
agents analgésiques non morphiniques per et post opératoires, par voie intrathécale et intraveineuse.
analgésiques à effet central "nicotiniques"
*dérivé de la peau de batracien
* prototype "épibatidine"
* efficacité de la morphine
* pas d’effets respiratoires
* pas de dépendance
par voie intrathécale :
Ziconotide
Venin de serpent de mer
Bloqueur sélectif des canaux calciques spécifiques du tissu nerveux.
=> blocage des neurotransmetteurs de la douleur de la corne postérieure.
Titration par voie intrathécale
Pas d’effet dépresseur respiratoire (pas d’interférence avec les effets respiratoires des morphiniques)
Pas de tolérance
Pas de sevrage
Les transporteurs d’oxygène
L’hémoglobine bovine
Les perfluorocarbones (déjà disponibles)
indications :
dans l’attente d’une transfusion strictement compatible
substitut à la transfusion
amélioration de l’oxygénation tissulaire
L’anesthésie est la seule spécialité médicale :
qui a développé une culture de maitrise du risque
qui a réfléchi à sa démographie
qui a défini les règles de délégation aux infirmières (dans le texte !)
- Exclusivité de compétence
- Domaine de compétence règlementé
Démographie des médecins anesthésistes et IADE (voir les tableaux sur le document PDF)
Intérêt des démarches qualité (JAMA 2005)
protocole et réduction du risque en %
antibioprophylaxie périopératoire : - 93 % d’infection du site opératoire
prescription informatisée : - 81 % d’erreur de prescription
assistance d’un pharmacien : - 70 % de pathologie iatrogène
protocole de soin : - 95 % d’infection sur cathéter
Chocs allergiques en anesthésie : 1 à 6/ 10 000
chocs avec arrêt cardiaque : 1 / 100 000
produits en cause :
curares : 62 % (vécuronium = atracurium = suxaméthonium)
latex : 17 %
antibiotiques : 8 %
solutés de remplissage
Les contraintes de l’anesthésie
de plus en plus : médicolégales et économiques
écologiques ? : suppression du N2O ?
moratoire international sur l’arrêt de l’utilisation médicale du protoxyde d’azote et sa production.
Le N2O est 310 fois plus radiatif que le C02
La teneur des gaz à effet de serre (N20, NH4, progresse de 1% par an).
§§§
ps : Ce cours sera donné aux prochaines JEPU, par le Professeur Coriat.
Arnaud BASSEZ
IADE
administrateur
Formateur AFGSU niveau 1 & 2
