Le calot de bloc opératoire en tissu plus hygiénique que les coiffes jetables

Dr Isabelle Catala, Laird Harisson
9 novembre 2017

source medscape.com

Aux Etats-Unis – et à un moindre degré en France – on assiste à un conflit de valeurs dans les blocs opératoires : les chirurgiens et infirmiers anesthésistes privilégient les calots en tissus attachés à l’arrière du crâne, alors que les hygiénistes et l’encadrement ne jurent que par les coiffes jetables.

Une étude publiée à l’occasion du congrès 2017 de l’American College of Surgeons par le Dr Troy Makel (Indianapolis, Etats-Unis) devrait conforter les soignants puisqu’elle montre que les coiffes en tissus protègent mieux contre la contamination en particules et en microbes de l’air des salles d’opérations que les bonnets ou charlottes jetables .

Calot en tissu, le symbole du chirurgien

En 2013, l’Association des infirmières de bloc (Perioperative Registred Nurses) affirmait que les zones découvertes du visage et du crane du personnel des salles d’opérations pouvaient être à l’origine de contaminations bactériennes des patients. Une recommandation d’utilisation de coiffes recouvrant « les oreilles, le cuir chevelu, la base du crâne, les pattes, rouflaquettes ou favoris » avait été émise.

Les hôpitaux sont restés longtemps vagues dans leurs règlements intérieurs mais ils mettaient à la disposition des soignants de plus en plus de charlottes dans les blocs opératoires. Les chirurgiens se sont opposés en masse à cette pratique arguant d’un mauvais confort pendant des interventions parfois longues, de phénomènes d’irritations liés aux apprêts utilisés sur les tissus jetables et d’une perte partielle d’audition avec les charlottes couvrant les oreilles.

En 2016, l’American College of Surgeons affirmait en outre que le « calot en tissu est le symbole reconnu du métier de chirurgien ».

Une heure d’intervention simulée

L’étude réalisée par le Dr Makel et une équipe composée d’un microbiologiste, d’ingénieurs spécialisés dans la ventilation des salles d’opération, d’un hygiéniste expert dans l’analyse de l’air a consisté à comparer la qualité de l’air et les dépôts de particules ou de bactéries selon l’utilisation de 3 types de « couvre-chefs » : calots en tissus, calots en matériel jetable et charlottes.

L’équipe chirurgicale a réalisé des interventions simulées et scénarisées d’une heure consistant à couper de la viande animale, et ce dans 3 établissements différents utilisant un système de flux d’air spécifique.

C’est avec les calots en tissus que la présence de particules dans l’air était la moins importante, la différence dépasse même le seuil de la significativité pour les particules de 0,5 ou 1 µm (p=0,03). Le nombre de colonies bactériennes recueillies sur des milieux de cultures plans répartis dans les pièces était plus élevé avec l’utilisation de charlottes.

Aucun cheveu n’a souillé les salles d’opérations quel que soit le calot utilisé.
C’est avec les calots en tissus que la présence de particules dans l’air était la moins importante.

Une entorse au règlement de la police des vestiaires du bloc ?

L’analyse de la perméabilité des différentes coiffes montre que les matériaux jetables sont systématiquement plus poreux que les tissus.

Pour le Dr Makel, « cette étude est la preuve que les calots en tissus restent la meilleure option. Néanmoins, il convient de noter que les hôpitaux ne disposent pas de programmes de lavages spécifiques pour ces pièces de tissus. Il est essentiel qu’elles soient lavées quotidiennement, et non oubliées au fond d’un casier et réutilisées tous les jours ». Le chirurgien d’Indianapolis a précisé que cette étude – qui est la première du genre – sera très probablement contestée par des hygiénistes qui imposeront d’autres expériences pour obtenir des réponses définitives.

En attendant, la « police hygiéniste des vestiaires » chargée de faire respecter la tenue réglementaire au sein des hôpitaux ne pourra plus imposer le recours inesthétique et peu confortable aux charlottes de bloc, et les chirurgiens pourront porter haut le symbole de leur profession.

« Il est essentiel qu’elles soient lavées quotidiennement, et non oubliées au fond d’un casier et réutilisées tous les jours. » (Dr Troy Makel)

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Il y a quelques années, la SOFIA initiait un partenariat renouvelé avec un distributeur de calots en tissu. Au delà de l’aspect plaisant, il faut noter un impact "amusant" pour les patients, et un vrai point d’intérêt pour les enfants, au bloc pédiatrique.

Qu’il est doux d’avoir raison contre les cadres hygiénistes, qui sont "de principe" contre les calots en tissu, sans justification scientifique. Il n’y a pas à dire, la parole des expert(e)s ça vaut son pesant...

Plus que jamais, au bloc : rentrez couverts !

Quand les médecins se disent "experts", aucun IADE d’un certain syndicat, n’y trouve à redire. Quand la SOFIA propose à des IADE qui ont de l’expérience et de l’expertise dans un domaine, d’en faire profiter la profession, le propos est retourné par un IADE du toujours certain syndicat, comme si nous étions nous, à la SOFIA expert en tout. Il faut lire et comprendre (exercice à priori à la portée de tous) ce qui est écrit. Mais comme trop souvent, les IADE sont leurs propres fossoyeurs en critiquant toute initiative pour valoriser la profession. Ce que c’est que de se croire hégémonique alors qu’il faut partager la profession avec d’autres entités que le dit certain syndicat n’a pas créé.

L’histoire ne dit pas la lessive que recommandent les experts ci-dessous... (AB)

RECOMMANDATIONS OFFICIELLES SOCIETES SAVANTES 2021 :

SFAR, SF2H, AFC ET DU CERES

Recommandations de Pratiques Professionnelles Tenue vestimentaire au bloc opératoire. Guidelines for the clothing in the operating theatre 2021 RPP Commune SFAR-SF2H Société Française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR) Société Française d’Hygiène Hospitalière (SF2H) Avec la validation de l’Association Française de Chirurgie (AFC) et du Collectif EcoResponsabilité En Santé (CERES)

CHAMP 2 : ARTICLES COIFFANTS Question 1  :
L’article coiffant réutilisable offre-t-il des avantages par rapport à un article coiffant à usage unique ?

Experts : Serge Aho (Dijon), Hélène Beloeil (Rennes).

R2.1.1 – Les experts suggèrent que le personnel de bloc opératoire porte un article coiffant, indifféremment à usage unique ou réutilisable, lors de sa présence dans l’enceinte du bloc opératoire, pour prévenir le risque infectieux pour le patient. Avis d’expert (Accord Fort) R2.1.2 – Les experts suggèrent que le personnel de bloc opératoire porte un article coiffant, réutilisable soumis à un entretien régulier plutôt qu’un article coiffant à usage unique, lors de sa présence dans l’enceinte du bloc opératoire, pour diminuer l’impact environnemental.

Avis d’expert (Accord Fort) Argumentaire : En 2008, un guide publié par le centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN) Sud-Ouest, conseillait l’usage d’une coiffe chirurgicale en non-tissé (usage unique) de type cagoule ou charlotte [1]. En 2015, la SF2H recommandait de recouvrir complètement la chevelure et la barbe à l’aide d’un article coiffant, à usage unique de préférence, pour éviter la contamination aérienne du fait de la desquamation [2]. Ces recommandations étaient extrapolées à partir des résultats de l’étude de Kasina et al. [3] comparant les tenues à usage unique et des tenues réutilisables. Pour rappel, cette étude financée par l’industrie donnait l’avantage à l’usage unique sur la base de la contamination aérienne et non sur les infections du site opératoire. Ainsi, à ce jour, la littérature ne permet pas de guider formellement le choix d’un article coiffant réutilisable ou à usage unique sur la prévention du risque infectieux pour le patient.

Concernant l’impact environnemental, il n’existe pas à notre connaissance d’étude ayant comparé spécifiquement le cycle de vie d’articles coiffants réutilisables et à usage unique. En revanche, comme décrit dans l’argumentaire de la R1.2, plusieurs études ont montré que l’impact environnemental des tuniques jetables est beaucoup plus important que celui des tuniques réutilisables. Ainsi, par analogie avec l’ensemble des données de la littérature concernant les autres éléments de la tenue vestimentaire de bloc opératoire, un impact environnemental moindre des coiffes réutilisables est très probable. Comme les tuniques réutilisables, les coiffes réutilisables pourraient être changées quotidiennement et davantage si nécessaire (souillures), et passer en lingerie quotidiennement (préférentiellement via le circuit de linge interne à la structure) pour assurer pleinement leur mission première de protection de barrière. Par ailleurs, le tissu se détériore au lavage, générant de la perméabilité et des émissions particulaires. Il convient donc de renouveler régulièrement les coiffes réutilisables.

Références :

• [1] CCLIN Sud-Est. Les tenues professionnelles dans les établissements de santé 2008. Disponible à : http://www.cpias.fr/nosobase/recommandations/cclin_arlin/cclinSudEst/2008_personnel_CCLIN.pdf
• [2] Société Française d’Hygiène hospitalière. Qualité de l’air au bloc opératoire et autres secteurs interventionnels 2015. Disponible à : https://www.sf2h.net/wp-content/uploads/2015/05/SF2H_recommandations_qualite-de-l-air-au-blocoperatoire-et-autres-secteurs-interventionnels-2015.pdf
• [3] Kasina P, Tammelin A, Blomfeldt A-M, Ljungqvist B, Reinmüller B, Ottosson C. Comparison of three distinct clean air suits to decrease the bacterial load in the operating room : an observational study. Patient Saf Surg 2016 ;10:1. https://doi.org/10.1186/s13037-015-0091-4. 16

Question 2  : L’article coiffant couvrant la tête, les cheveux et les oreilles (type « cagoule » ou « charlotte »), offre-t-il une meilleure efficacité sur la prévention du risque infectieux pour le patient pris en charge au bloc opératoire qu’un article coiffant ne couvrant pas les oreilles (type «  calot  ») ?

Experts : Serge Aho (Dijon), Hélène Beloeil (Rennes).

R2.2 – Les experts suggèrent que le personnel de bloc opératoire porte un article coiffant recouvrant toute la chevelure, indifféremment une charlotte, un calot ou une cagoule, pour prévenir le risque infectieux pour le patient. Avis d’expert (Accord Fort) Argumentaire : Dans les recommandations de l’AORN (Association of periOperative Registered Nurses) de 2017 [1], le personnel de bloc opératoire devait porter une coiffe ou « couvre-chef » couvrant la tête, les cheveux, et les oreilles. L’argumentaire pour cette recommandation reposait principalement sur deux études anciennes, l’une rétrospective datant de 1965 ayant décrit les cheveux comme un réservoir de staphylocoques sans identification d’un lien de causalité avec la survenue d’une infection du site opératoire (ISO) [2] ; et la seconde monocentrique datant de 1973, ayant inclus 11 patients et ayant rapporté une épidémie d’ISO dont l’origine semblait être les cheveux d’un seul chirurgien [3]. En opposition avec ces mesures, le collège des chirurgiens américains (American College of Surgeons - ACS) laissait le choix du port d’une coiffe couvrant ou non les oreilles par les chirurgiens [4]. Cette controverse entre infirmiers et chirurgiens aux États-Unis a déclenché la réalisation d’une série d’études sur les types de coiffes et leur impact sur le risque infectieux. Une première étude avant/après sur 16 000 interventions de neurochirurgie, n’a pas montré de différence significative d’incidence d’ISO entre les deux périodes « port de la charlotte » versus « port du calot » [5].

Une seconde étude in vitro a investigué le degré de contamination aérienne lors du port des différents types de coiffes. Cette étude a montré que la contamination particulaire de l’air était significativement supérieure pour le port d’une charlotte à usage unique en comparaison avec le port d’un calot à usage unique ou en tissu [6]. Par la suite, deux études ont analysé de manière rétrospective les données collectées par des sociétés de chirurgie. Plusieurs comparaisons ont été faites entre les différents types de coiffes et leur impact sur le taux d’ISO, et aucune association significative n’a été observée [7,8]. En 2016, un hôpital américain a mis en œuvre les recommandations de l’AORN [1] dans ses blocs opératoires. La comparaison avant/après n’a pas montré de différence dans l’incidence d’ISO [9]. Enfin, l’analyse de données d’un essai randomisé prospectif ne montrent aucune différence entre charlotte et calot concernant les taux d’ISO [10]. L’inclusion de la durée de la chirurgie dans l’analyse ne modifie pas les résultats. À la suite de ces études, l’ACS, l’ASA, l’AORN, l’Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (Apic), l’Association of Surgical Technologists (AST), le Council on Surgical and Perioperative Safety (CSPS) et le Joint action, ont publié une déclaration selon laquelle « l’obligation de couvrir les oreilles n’était pas étayée par des preuves » et que « le domaine de la tenue chirurgicale nécessitait une évaluation plus poussée » [11,12].

Références :

• [1] Association of periOperative Registered Nurses. AORN Guideline for Surgical Attire 2017.
• [2] Summers MM, Lynch PF, Black T. Hair as a Reservoir of Staphylococci. J Clin Pathol 1965 ;18:13–5. https://doi.org/10.1136/jcp.18.1.13.
• [3] Dineen P, Drusin L. Epidemics of postoperative wound infections associated with hair carriers. Lancet 1973 ;2:1157–9. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(73)92933-4.
• [4] American College of Surgeons. Statement on operating room attire. Bulletin of the American College of Surgeons 2016 ;105.
• [5] Shallwani H, Shakir HJ, Aldridge AM, Donovan MT, Levy EI, Gibbons KJ. Mandatory Change From Surgical Skull Caps to Bouffant Caps Among Operating Room Personnel Does Not Reduce Surgical Site Infections in Class I Surgical Cases : A Single-Center Experience With More Than 15 000 Patients. Neurosurgery 2018 ;82:548–54. https://doi.org/10.1093/neuros/nyx211.
• [6] Markel TA, Gormley T, Greeley D, Ostojic J, Wise A, Rajala J, et al. Hats Off : A Study of Different Operating Room Headgear 17 Assessed by Environmental Quality Indicators. J Am Coll Surg 2017 ;225:573–81. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2017.08.014.
• [7] Haskins IN, Prabhu AS, Krpata DM, Perez AJ, Tastaldi L, Tu C, et al. Is there an association between surgeon hat type and 30-day wound events following ventral hernia repair ? Hernia 2017 ;21:495–503. https://doi.org/10.1007/s10029-017-1626- 7.
• [8] Farach SM, Kelly KN, Farkas RL, Ruan DT, Matroniano A, Linehan DC, et al. Have Recent Modifications of Operating Room Attire Policies Decreased Surgical Site Infections ? An American College of Surgeons NSQIP Review of 6,517 Patients. J Am Coll Surg 2018 ;226:804–13. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2018.01.005.
• [9] Elmously A, Gray KD, Michelassi F, Afaneh C, Kluger MD, Salemi A, et al. Operating Room Attire Policy and Healthcare Cost : Favoring Evidence over Action for Prevention of Surgical Site Infections. J Am Coll Surg 2019 ;228:98–106. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2018.06.010.
• [10] Kothari SN, Anderson MJ, Borgert AJ, Kallies KJ, Kowalski TJ. Bouffant vs Skull Cap and Impact on Surgical Site Infection : Does Operating Room Headwear Really Matter ? J Am Coll Surg 2018 ;227:198–202. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2018.04.029.
• [11] American College of Surgeons. A Statement from the Meeting of ACS, AORN, ASA, APIC, AST, and TJC Concerning Recommendations for Operating Room Attire 2018.
• [12] American College of Surgeons. Proceedings and recommendations from the OR attire summit : A collaborative model for guideline development 2019 ;104

Arnaud BASSEZ

IADE-Enseignant CESU

Administrateur