L’édition 2009 de l’enquête nationale sur les événements indésirables graves (ENEIS) survenant à l’hôpital avait estimé à 6,2 pour1 000 jours d’hospitalisation le taux d’événements indésirables graves (EIG) recensé en France. Cette étude considérait par ailleurs que 40 % de ces EIG paraissaient évitables. Au total entre 15 et 60 000 EIG liés aux médicaments pourraient être évités chaque année.
C’est pour répondre à cet objectif qu’a été établie par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) et la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) une liste des « événements qui ne devraient jamais arriver » qui s’inspire de la démarche des « never events » du National Health Service (NHS) en Grande-Bretagne. Cette énumération de douze événements figure dans une circulaire du ministère de la Santé du 14 février 2012 relative à la sécurité du médicament dans les établissements de soins.
Les accidents qui pourraient être très majoritairement prévenus aux yeux de la DGOS et de l’AFSSAPS concernent les défauts de prise en charge « des patients traités avec des médicaments anticoagulants », les erreurs d’administration « du chlorure de potassium injectable », les mauvaises « préparations de spécialités injectables » ou encore la confusion entre injection intrathécale et voie intraveineuse ou entre injection parentérale et voie orale ou entérale. Le surdosage en anticancéreux et l’administration erronée d’insuline, de spécialités utilisées en anesthésie ou de gaz à usage médical sont également citées. Enfin, la mauvaise programmation de dispositifs d’administration et les défauts d’utilisation de petits conditionnements concluent cette liste.
La circulaire ainsi que le décret du 6 avril 2011 auquel elle fait référence ont été édictés face à un constat majeur : « La culture de sécurité apparaît comme peu partagée », aujourd’hui dans ce domaine au sein des établissements de santé.
source JIM