Ce document est un protocole de l’hôpital européen Georges Pompidou, disponible sur le site de l’hôpital.
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Les défis de la chirurgie hémorragique chez les témoins de Jéhovah
La société des témoins de Jéhovah (TJ) a été fondée en 1872 à Pittsburgh et compte actuellement plus de 7 millions d’adhérents. Ceux-ci refusent tous les produits dérivés du sang (PDS), (essentiellement culot globulaires, plaquettes, et plasma), afin de préserver leur salut éternel. Même le prélèvement de sang préopératoire pour une transfusion autologue peropératoire leur est interdit.
Leur prise en charge pose donc des problèmes médicaux et éthiques pour les interventions hémorragiques, comme les résections pancréatiques (RP) ou hépatiques (RH). Des techniques ont été mises au point, telle que l’hémodilution normovolémique aiguë (HNA) qui consiste, dès l’induction, à prélever du sang pour ramener l’hématocrite à 24 %, et à remplacer cette perte par des solutions cristalloïdes ou colloïdes qui maintiennent la volémie ; on perd ainsi moins de globules rouges dans le champ opératoire et on restitue la masse épargnée en fin d’intervention ; le « cell saver » récupère le sang perdu et retransfuse les seuls globules au patient après lavage et filtration.
Une étude a été menée sur des TJ opérés entre 1996 et 2011 de RP ou RH, après une explication des risques liés au refus de PDS et l’exposé des succédanés disponibles ; les TJ devaient consentir par écrit à l’usage de ceux-ci. Les RH ont été pratiquées avec clampage du pédicule hépatique et maintien d’une pression veineuse centrale < 5 cm eau).
Les 27 opérés (20 femmes) ont subi 28 interventions (15 RH, 10 RP, 3 explorations) et les tailles moyennes des tumeurs réséquées étaient de 5,4 cm (foie) et 4,4 cm (pancréas). Les 2/3 des malades ont accepté les méthodes de substitution et 4 ont même consenti à la transfusion en cas de danger vital. Six ont reçu de l’érythropoïétine en préopératoire. Le taux moyen d’hémoglobine en entrant au bloc était de 12,5 g/dl et 10,4 g/dl en postopératoire. La RH la plus fréquente a été la bisegmentectomie (40 %) accompagnée d’un saignement moyen de 400 ml, le même que pour la RP la plus pratiquée, soit la duodénopancréatectomie céphalique.
En dehors des 2 opérés qui ont refusé tout apport sanguin, les autres ont accepté toutes les techniques (par ex.17 HNA, dont 9 effectives et 17 « cell-savers », dont 3 effectifs, 1 transfusion pratiquée).
Il y a eu au total 8 complications dont une réintervention à la recherche d’un saignement, mais aucun décès et 12 des 27 opérés ont survécu avec un recul moyen de 2 ans.
Les techniques d’épargne sanguine et d’hémostase autorisent la chirurgie hépatique et pancréatique sans risque chez les témoins de Jéhovah.
Dr Jean-Fred Warlin (source JIM)
Références
Konstantinidis IT et coll. : Pancreas and liver resection in Jehovah’s witness patients : feasible and safe. J Am Coll Surg., 2013 ; 217 : 1101-1107.
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Le cell saver est accepté par les témoins de Jéhovah.
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