Actualisation le 25 mars 2022
Anna FROGER nous propose un travail sur les anesthésiques locaux, leurs répercussions physiologiques et les techniques d’ALR.
Un autre article de sa part, sur les équilibres acido-basiques est consultable ici
Comme toujours, du travail de qualité.
Merci.
ps : faites comme Anna, envoyez vos travaux, vos articles.
Ils seront mis en ligne s’ils sont dignes d’intérêt.
En complément
Utilisation de la bupivacaïne hyperbare versus isobare en rachianesthésie pour césarienne
Clinical Pharmacology of Local Anesthetics
Basic pharmacology of local anaesthetics
Pharmacology of Local Anaesthetics and Commonly Used Recipes in Clinical Practice
NAROPEINE (ropivacaïne)
CLOROTEKAL (chloroprocaïne)
Substance active (DCI) chloroprocaïne (chlorhydrate de)
Anesthésie - Monographie Vidal
- Avis du 17 avril 2013
Pas d’avantage clinique par rapport aux autres anesthésiques administrables par voie intrathécale.
- Service Médical Rendu (SMR)
Le service médical rendu par CLOROTEKAL est important dans l’indication de l’AMM (anesthésie intrathécale chez l’adulte avant intervention chirurgicale programmée ne devant pas excéder 40 minutes.).
- Amélioration du service médical rendu (ASMR)
CLOROTEKAL n’apporte pas d’amélioration du service médical rendu (ASMR V inexistante) par rapport aux autres anesthésiques locaux administrables par voie intrathécale dans l’anesthésie intrathécale chez l’adulte avant intervention chirurgicale programmée ne devant pas excéder 40 minutes.
- CLOROTEKAL a l’AMM pour l’anesthésie intrathécale chez l’adulte lors d’interventions chirurgicales programmées ne devant pas excéder 40 minutes.
- C’est une alternative à la bupivacaïne, la lévobupivacaïne et la ropivacaïne, qui sont les autres anesthésiques locaux administrables par voie intrathécale.
- Les effets indésirables sont similaires à ceux de ces autres anesthésiques locaux.
– Présentation
CLOROTEKAL 10 mg/ml, solution injectable (code CIS : 69316926)
Boîte de 10 ampoules de 5 ml (CIP : 34009 222 958 6 2)
— -
BARITEKAL
Substance active (DCI)
prilocaïne (chlorhydrate de)
Avis du 23 avril 2014
- Service Médical Rendu (SMR)
Important Le service médical rendu par BARITEKAL est important dans l’indication de l’AMM (anesthésie intrathécale).
- Amélioration du service médical rendu (ASMR)
BARITEKAL n’apporte pas d’amélioration du service médical rendu (ASMR V, inexistante) par rapport aux autres anesthésiques locaux administrables par voie intrathécale dans l’anesthésie intrathécale chez l’adulte.
Présentation
BARITEKAL 20 mg/ml, solution injectable (code CIS : 62999444)
10 ampoule(s) en verre de 5 ml - Code CIP : 3400958589638
— -
CHIROCAINE
La lévobupivacaïne est un anesthésique local et un analgésique de longue durée d’action. Elle bloque la conduction des nerfs sensitifs et moteurs principalement par action sur les canaux sodiques de la membrane cellulaire, mais aussi en bloquant les canaux potassiques et calciques. De plus, la lévobupivacaïne interfère sur la transmission et la conduction de l’influx nerveux, ce qui peut donner lieu à des effets indésirables au niveau du système cardiovasculaire et du SNC.
La dose de lévobupivacaïne est exprimée sous forme de base alors que la dose de bupivacaïne (racémate) est exprimée sous forme de chlorhydrate. Par comparaison avec la bupivacaïne, les solutions de lévobupivacaïne contiennent environ 13 % de plus de substance active. Dans les études cliniques, aux mêmes concentrations nominales, l’effet clinique de la lévobupivacaïne est similaire à celui de la bupivacaïne.
Dans une étude de pharmacologie clinique sur le nerf cubital, la lévobupivacaïne a eu une puissance égale à celle de la bupivacaïne.
Effets indésirables à consulter sur le site Vidal.fr
Source : centreantipoisons.be
L’intoxication aux anesthésiques locaux (AL) est la conséquence d’un effet pharmacologique exagéré et se manifeste par des effets neurologiques centraux et des symptômes cardiovasculaires. En cas d’intoxication sévère, la survenue d’un choc cardiovasculaire réfractaire est une préoccupation majeure.
En 1997, Weinberg rapporte un cas d’extrême sensibilité à la bupivacaïne chez un patient souffrant de déficience en carnitine. Le patient présentait des troubles du rythme ventriculaire malins suite à une liposuccion sous anesthésie locale. Ce rapport sera le point de départ d’études complémentaires. Dans une série d’expériences chez le rat, chez le chien et sur le coeur isolé de rat, Weinberg constate une récupération spectaculaire d’une intoxication par anesthésique local après injection intraveineuse d’un bolus d’émulsion lipidique. Sur base de ces constatations, il propose en 2004 un protocole d’utilisation d’ELI chez l’homme.
L’ELI peut être envisagée en cas de cardiotoxicité due à d’autres sustances lipophiles ne répondant pas au traitement classique.
Des rapport de cas où l’utilisation d’ELI a été jugée efficace ont été publiés dans l’intoxication par antidépresseurs tricycliques (amitryptiline, dosulépine), anesthésiques locaux (dibucaïne, bupivacaine, ropivacaine), béta bloquants fortement lipohiles (propranolol, nebivolol,cardevilol), bupropion, flecainide, neuroleptiques (haloperidol, quetiapine, olanzapine), sertraline, venlafaxine, verapamil (liste non exhaustive).
La place de l’ELI dans le traitement de ces intoxications reste à définir.
Important : seulement commencer ELI en cas
– de symptômes très graves (surtout cardiaques)
– quand toutes les autres thérapies ont échoué
– et à condition que le médicament soit lipophile
Protocole d’administration :
Intralipid 20 % bolus de 1.5 ml/kg à injecter en une minute.
Poursuivre immédiatement avec une perfusion d’Intralipid 20% au débit de 0.25 ml/kg/min.
En cas d’arrêt cardiaque, poursuivre le massage cardiaque, les lipides doivent circuler.
Si la circulation n’est pas rétablie, répéter le bolus initial toutes les 3 à 5 minutes (maximum 2 bolus supplémentaires).
Continuer la perfusion jusqu’à ce que la stabilité hémodynamique soit restaurée.
Augmenter le débit à 0.5 ml /kg/min si la pression sanguine décline.Remarque : Intralipid® est l’émulsion lipidique généralement citée dans la littérature. Aucune émulsion lipidique n’a toutefois été enregistrée comme antidote. On retrouve également dans la littérature quelques publications où d’autres formulations ( Smoflipid® par exemple) ont été utilisées. (Gosselin et al.)
INTRALIPID©
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Fresenius Kabi. Tel 03/880 28 87 (service des commandes)
Remarque ! Intralipid est seulement disponible aux Pays-Bas. Afin d’acquérir Intralipid, un bon de commande destiné aux Pays-Bas est nécessaire.
E-mail : ordering.be@fresenius-kabi.comRéférences
- Sophie Gosselin, Lotte C. G. Hoegberg, Robert. S. Hoffman, Andis Graudins, Christine M. Stork, Simon H. L. Thomas, Samuel J. Stellpflug, Bryan D. Hayes, Michael Levine, Martin Morris, Andrea Nesbitt-Miller, Alexis F. Turgeon, Benoit Bailey, Diane P. Calello, Ryan Chuang, Theodore C. Bania, Bruno Mégarbane, Ashish Bhalla & Valéry Lavergne (2016) : Evidence-based recommendations on the use of intravenous lipid emulsion therapy in poisoning, Clinical Toxicology, DOI : 10.1080/15563650.2016.1214275
- Fettiplace MR, Weinberg G. Past, Present and Future of Lipid Resuscitation Therapy. Journal of parenteral and enteral nutrition. 2015 ; 39(1 Suppl) : 72S-83S. doi : 10.1177/0148607115595979. PMID : 26187938. Full text accessible via ce lien : https://www.researchgate.net/publication/280116003_Past_Present_and_Future_of_Lipid_Resuscitation_Therapy
- Cao D, Heard K, Foran M, Koyfman A. Intravenous Lipid Emulsion in the Emergency Department : A Systematic Review of Recent Literature. The Journal of emergency medicine. 2015 ; 48(3) : 387-397. doi : http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2014.10.009. PMID : 2553490
- Fettiplace, Michael R., Ripper, Richard, Lis, Kinga, Lin, Bocheng, Lang, Jason, Zider, Brian, Wang, Jing, Rubinstein, Israel, Weinberg, Guy, Rapid cardiotonic effects of lipid emulsion infusion*. Critical Care Medicine 2013/08/01 ;41(8):e156-62. PMID 23531591.
- Marraffa J.M., Stork C.M., Delayed cardiovascular toxicity after inadvertent subcutaneous injection of bupivacaine successfully treated with intravenous fat emulsion. Clinical toxicology (Philadelphia, Pa.) 2013/08/.. ;51(7):652-653.
- Christian, Michael R., Pallasch, Erin M., Wahl, Michael, Mycyk, Mark B., Lipid rescue 91 : are poison centers recommending intravenous fat emulsion therapy for severe poisoning ? Journal of medical toxicology : official journal of the American College of Medical Toxicology 2013/09/01 ;9(3):231-4. PMID 23661336.
- Ozcan, Mehmet S., Weinberg, Guy, Intravenous Lipid Emulsion for the Treatment of Drug Toxicity. Journal of intensive care medicine 2012/06/24 ; PMID 22733724.
- Weinberg, Guy L., Lipid emulsion infusion : resuscitation for local anesthetic and other drug overdose. Anesthesiology 2012/07/01 ;117(1):180-7. PMID 22627464.
- American College of Medical Toxicology. ACMT Position Statement : Interim Guidance for the Use of Lipid Resuscitation Therapy. Journal of medical toxicology : official journal of the American College of Medical Toxicology. 2011 ; 7(1) : 81-82. doi : 10.1007/s13181-010-0125-3. PMID : 21327839.
- Nelson, Lewis S., Hoffman, Robert S., Lewin, Neal A., Goldfrank, Lewis R., Howland, Mary Ann, Flomenbaum, Neal E., Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 2011/../.. ;(9).
- MICROMEDEX(R), Healthcare Series Vol. 159 , Truven Health Analytics Inc.
A consulter également lipidrescue.org
Arrêt cardiaque dû aux anesthésiques locaux et protocole intralipide®
Les anesthésiques locaux peuvent entraîner des accidents locaux ou systémiques très graves. Réactions d’hypersensibilité allergique, crises porphyriques, oxydation de l’hémoglobine (méthémoglobinémie).. sont toutes des complications que peuvent engendrer les anesthésiques locaux.
Mais les complications les plus redoutées sont les complications systémiques qui sont rapportées après une injection péri-veineuse de l’anesthésique local.
– Signes de toxicité systémique
Lors d’un passage vasculaire de l’AL, on note les signes suivants :
- Perte brutale de la consciences +/- crise convulsive tonicoclonique
- Dépression de l’inotropisme cardiaque (collapsus cardiovasculaire)
- Troubles du rythme cardiaque : tachycardie, bradycardie, bloc de conduction avec élargissement du complexe QRS, torsade de pointe, fibrillation ventriculaire, asystole.
- Ces signes font surface après l’injection initiale, et le délai de leur apparition varie entre quelques secondes (le plus souvent) et 40 minutes.
– Prise en charge immédiate
Il faut tout d’abord arrêter l’injection de l’AL, demander de l’aide et effectuer tout de suite un massage cardiaque. Ensuite, il faut protéger les voies aériennes avec une intubation orotrachéale et ventiler le patient avec une FiO2 à 100%.
En cas d’apparition de convulsions, il faut recourir systématiquement aux benzodiazépines, au thiopental ou le propofol.
D’autre part, il faut veiller à ce que les constantes hémodynamiques soient réglées en optant à de faibles doses d’adrénaline IV (limiter les bolus à 5μg/kg afin d’éviter une tachycardie ventriculaire).
Inversement à ce qui est recommandé en cas d’un arrêt cardiaque pour des causes inconnues, il faut éviter l’injection de l’amiodarone (antiarythmique de classe III) qui va potentialiser l’effet de l’AL (antiarythmique de classe Ib, mais aussi inhibiteur des canaux potassiques).
Protocole intralipide®
Lors d’un arrêt cardiaque dû à un AL où la réanimation cardiorespiratoire classique est sans effet, Intralipide® 20% (solutions lipidiques à chaînes longues) peut être administré par voie IV selon le protocole suivant : Intralipide® 20% : bolus de 1,5mg/kg à administrer en une minute.
En 2006, deux cas cliniques étudiés ont rapporté le succès de l’injection de solutions d’intralipide® afin de réanimer les patients ayant un trouble du rythme grave induit par des anesthésiques locaux [1,2].
1. Litz RJ, Popp M, Stehr SN, Koch T. Successful resuscitation of a patient with ropivacaine‐induced asystole after axillary plexus block using lipid infusion. Anaesthesia 2006 ;61:800‐1.
2. Rosenblatt MA, Abel M, Fischer GW, Itzkovich CJ, Eisenkraft JB. Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine‐related cardiac arrest. Anesthesiology 2006 ;105:217‐8.
source : actumedecine.com
La toxicité systémique des anesthésiques locaux peut-elle être prévenue par l’Intralipide® ?
P. Dureau, J.-X. Mazoit, V. Navarro, D. Benhamou, B. Charbit
source : science direct
Introduction
L’Intralipide® est recommandé, dans le traitement des intoxications graves par les anesthésiques locaux (AL), sur la base d’études animales et de cas cliniques [1]. Bien que très peu de données existent chez l’homme et qu’aucune étude contrôlée n’ait pu en démontrer l’efficacité, ainsi que le mécanisme d’action exact. Notre étude avait pour objectif de déterminer l’efficacité d’un bolus d’Intralipide dans un modèle reproduisant au mieux [2] la toxicité systémique des AL chez des volontaires.
Matériel et méthodes
L’étude TOXALIP (CCP IdF6, NCT01602250) était un essai prospectif randomisé et réalisé en double insu comportant 5 séances. La 1re, séance d’habituation aux effets des AL, consistait en une perfusion de lidocaine. Les 4 autres périodes, en crossover, consistaient en la perfusion continue de ropivacaine (ROP) ou de lévobupivacaine (LEVO) (8 mg/min, maximum 120 mg). Deux minutes après le début de la perfusion d’AL était administré un bolus de 120 mL d’Intralipide® 20 % (IL) ou de sérum physiologique (PHY) en une minute. Pour les 5 séances, la perfusion d’AL était arrêtée dès l’apparition d’un signe d’imprégnation neurologique (paresthésie, sensation ébrieuse, etc.) par un investigateur en insu du type d’AL et du groupe IL ou PHY. Des enregistrements digitaux des signaux ECG et EEG étaient réalisés. Le critère principal était la dose d’AL (en mg) administrée à chaque séance. Ce critère était comparé pour chaque volontaire entre les séances ROP + IL ou PHY et LEVO + IL ou PHY. Les statistiques étaient effectuées par les procédures ezAnova et lme de R. Le calcul d’effectif (n = 16) était basé sur une différence inter-groupes de 45 % (risque alpha 5 %, beta 10 %).
Résultats
Seize volontaires (8 hommes, 8 femmes) ont terminé l’étude et aucun effet indésirable grave n’a été observé. La dose maximum de 120 mg a été administrée à 4 volontaires lors de 5 séances. Aucune différence significative de doses n’a été détectée entre les séances ROP avec IL (75,7 ± 29,1) ou PHY (81,7 ± 22,3) et entre les séances LEVO avec IL (69,4 ± 26,2) ou PHY (80,8 ± 31,7) (p = 0,61). Les EEG de surveillance n’ont montré aucune anomalie. Nous avons observé un allongement de 3,8 ms [IC 95 % = 2,6–4,1] du QRS à l’arrêt de la perfusion de l’AL (p < 0,001 vs basal) sans effet de l’Intralipide (p = 0,68) ni de l’AL utilisé (p = 0,96). Aucune différence des durées de PR et QTc n’a été mise en évidence pour l’espace PR et le QTc. La majorité des symptômes ayant entraîné un arrêt de la perfusion sont survenus pour des concentrations plasmatiques entre 0,5 et 1,5 mg/L.
Discussion
L’efficacité clinique de l’Intralipide n’a pu être observée dans cette étude reproduisant un modèle de toxicité systémique de la ROP et LEVO chez des volontaires. Un élargissement modéré des QRS [3] pour des concentrations plasmatique d’AL retrouvées en pratique clinique a été mis en évidence. L’effet de l’Intralipide comme antidote aux intoxications par AL, s’il existe, est de taille trop faible pour être significatif cliniquement dans ce modèle, aux concentrations habituelles. Ceci ne traduit pas une inefficacité de l’IL aux concentrations toxiques, mais relativise son intérêt.
Cet article n’est pas le même que celui ci-dessus.
La toxicité systémique des anesthésiques locaux peut-elle être prévenue par l’Intralipide® ? Une étude pharmacocinétique
P.Dureau B.Charbit D.Benhamou J.-X.Mazoit
Source : science direct
Introduction
La perfusion d’émulsion lipidique est recommandée comme antidote dans les intoxications aux anesthésiques locaux (AL) bien que son effet n’ait pas été démontré de manière contrôlée. Parmi les mécanismes d’action évoqués, le principal, Lipid Sink Theory, impliquerait la captation au sein des chylomicrons lipidiques des molécules d’AL et donc la création d’un volume de distribution additionnel. Ce modèle a été validé chez l’animal mais non chez l’homme. Nous avons conduit une étude pharmacocinétique de population pour tester cette hypothèse chez des volontaires.
Matériel et méthodes
Dans cette étude randomisée, double insu, en crossover, 16 volontaires (8 hommes, 8 femmes) ont reçu une perfusion continue de ropivacaine (ROP) ou de lévobupivacaine (LEVO) (8 mg/min, maximum 120 mg) et 2 min après le début de la perfusion un bolus de 120 d’Intralipide® 20 % (IL) ou de sérum physiologique (CPP IdF 6, NCT01602250). La perfusion d’AL était arrêtée à la manifestation des premiers signes d’imprégnation neurologique de toxicité par les volontaires (T0). Des prélèvements sanguins ont été effectués à T0, puis 2, 5, 8, 12, 20, 30 et 45 min puis 1, 2, 3, 6 et 8 h pour mesure de la concentration d’AL par chromatographie en phase gazeuse. Un modèle à deux compartiments a permis de calculer pour chacun des AL, volume initial de distribution (Vc) et clairance totale (Cl). Un compartiment additionnel (VdIL), décroissant exponentiellement avec le temps, a été ajouté à Vc, correspondant à l’IL selon la théorie du Lipid Sink. Nous avons utilisé le logiciel NONMEM V6. Le pic de concentrations observé (Cmax) est rapporté.
Résultats
Les doses moyennes administrées n’étaient pas différentes en présence d’Intralipide® ou de placebo pour la ROP (75,7 ± 29,1 mg vs 81,7 ± 22,3 mg, respectivement) et pour la LEVO (69,4 ± 26,2 mg vs 80,8 ± 31,7 mg, respectivement). Les Cmax n’étaient pas différentes entre les 4 groupes (Tableau 1), toutefois, il existait une différence de Cmax des AL selon la présence d’IL ou PHY (p = 0,015). Les co-variables poids et sexe ajoutées à Vc et clairance ne modifiaient pas la pharmacocinétique du modèle. Lorsqu’il était perfusé, l’IL induisait un volume de distribution additionnel augmentant le volume de distribution initial de près de 20 %. La demi-vie de disparition de ce volume additionnel était de 45 min.
Discussion
Cette étude est la première à mettre en évidence la réalité du mécanisme d’action par Lipid Sink chez l’homme. L’IL induit un volume de distribution de 8,43 L et de 13,3 L pour la ROP et la LEVO, respectivement, ce qui diminue la concentration au pic de 25 % pour la ROP et de 30 % pour la LEVO. Cette diminution ne paraît toutefois pas suffisante pour prévenir la toxicité aux AL pour des concentrations usuelles mais pourrait se révéler pertinente pour de fortes concentrations. Ce volume de distribution disparaît avec une demi-vie de 45 min.
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Arnaud BASSEZ
IADE/ Formateur AFGSU-NRBC
Administrateur