Actualisation le 30 avril 2022
Sois sage, ô ma douleur, et tiens-toi plus tranquille.
Tu réclamais le soir ; il descend, le voici :
Une atmosphère obscure enveloppe la ville,
Aux uns portant la paix, aux autres le souci.
Les Fleurs du Mal (1857)
Charles Baudelaire
Podcast interuniversitaires
Les Morphiniques en Anesthésie ; M. De Kock
Vidéo conférence à suivre
- Le carfentanyl
Le carfentanil est le plus puissant des opioïdes connus, il est équivalent à 10 000 fois la morphine, 4 000 fois plus toxique que l’héroïne et 100 fois plus toxique que le fentanyl. Dans certains cas, une seule dose de naloxone ne suffit pas à inverser l’effet du carfentanil.
À titre d’exemple, on voit ici la quantité mortelle d’héroïne, de fentanyl et de carfentanyl. Photo courtoisie , source : journaldemontreal.com
Apprenez facilement les principaux effets de la morphine.
– En Anglais
- Myosis
- Orthostatic hypotension
- Respiratory depression
- Physical dependency
- Histamine release
- Increase ICP (intracranial pressure)
- Nausea
- Euphoria
- Sedation
– En Français
Effets indésirables de la morphine : PQRSTUV
- Prurit
- Q = Cul = constipation (un peu capillo tracté)
- Respiration = dépression respiratoire
- Sédation / Sevrage
- Tension : hypotension orthostatique
- Urine : rétention urinaire
- Vomissements
Que l’on peut combiner avec les effets secondaires des morphiniques : CONSO PRUDente de CONNAR
- Con : Constipation
- So : Somnolence
- Pru : prurit
- D : Dépression respiratoire
- CON : Confusion
- NA : Nausée
- R : Rétention urinaire
Ces moyens mnémotechniques sont tirés de ce petit site malin et pratique : medi-memo.com (fait partie des liens répertoriés par la SOFIA)
Le classement des substances selon les conventions internationales
- Classement des stupéfiants
La Convention de 1961 sur les stupéfiants classe ces substances en 4 tableaux :
• Le tableau I concerne les abus et les effets nocifs comparables à la morphine, la cocaïne ou le cannabis
• Le tableau II concerne les risques comparables à la codéine ou au dextropropoxyphène
• Le tableau III rassemble les préparations des substances classées dans les Tableaux I et II qui sont sans risque d’abus ni d’effets nocifs ainsi que les substances non aisément "récupérables " ou extractibles
• le tableau IV fait état des substances du Tableau I ayant un potentiel d’abus fort et des effets nocifs importants, sans valeur thérapeutique notable
Classement des psychotropes
L’inscription d’une substance à un Tableau de la Convention de 1971 repose sur l’évaluation du potentiel de dépendance et de l’activité sur le système nerveux central ou de l’existence d’un potentiel d’abus et d’effets nocifs comparables à ceux des substances déjà inscrites ainsi que sur l’évaluation des risques de santé publique ou sociaux encourus. Comme pour les stupéfiants, les psychotropes sont classés au niveau international en 4 tableaux :
• Le tableau I : substances dont le potentiel d’abus présente un risque grave pour la santé publique et dont la valeur thérapeutique est faible
• Le tableau II : substances dont le potentiel d’abus présente un risque sérieux pour la santé publique et ayant une valeur thérapeutique considérée comme faible à moyenne
• Le tableau III : substances ayant un potentiel d’abus présentant un risque sérieux pour la santé publique mais possédant une valeur thérapeutique moyenne à grande
• Le tableau IV : substances avec un potentiel d’abus présentant un risque faible pour la santé publique mais présentant une valeur thérapeutique faible à grande
– Traitements antalgiques autres que les morphiniques
– Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur
– pediadol la douleur de l’enfant
– Société française d’étude et de traitement de la douleur
– La pupillométrie en anesthésie-réanimation
– Monographie du nefopam
– Monographie du contramal
– Monographie du kétoprofène
– Monographie du paracétamol
La mort n’est pas une chose si sérieuse ; la douleur, oui.
(André Malraux, L’espoir)
– A lire
- la douleur
- la kétamine
- l’ANI Analgesia Nociception Index
- La musique adoucit la douleur
- L’essentiel de l’évaluation de la douleur et de la prescription antalgique en pédiatrie
- Les anesthésiques locaux, toxicité, douleur postopératoire, utilisation en IV
- Opioid free anesthesia (OFA) ou anesthésie sans morphinique "l’antéchrist" de cet article.
- Téléchargez le livre blanc de la douleur
- Une très bonne revue de nos voisins Helvètes de 2001 à maintenant. Aborde diverses spécialités.
- La fiche des opiacés forts du site du Collège National de Pharmacologie Médicale
En date du 19 mai 2014, source vidal.fr
Les indications de RAPIFEN 0,5 mg/ml solution injectable (alfentanil) ont été précisées en pédiatrie
Chez l’enfant, le nouveau-né et le nourrisson, ce médicament est indiqué comme opioïde pour induire l’anesthésie et comme analgésique narcotique pour les interventions chirurgicales de courte ou longue durée.
Les indications de RAPIFEN 0,5 mg/ml (alfentanil) en ampoules de 2 ml et de 10 ml ont été précisées en pédiatrie de la manière suivante :
Analgésique central réservé à l’anesthésie, RAPIFEN est indiqué chez l’enfant, le nouveau-né et le nourrisson :
- comme opioïde, en association à un hypnotique, pour induire l’anesthésie ;
- comme analgésique narcotique, en association à une anesthésie générale, pour les interventions chirurgicales de courte ou longue durée.
Des paramètres pharmacocinétiques variables selon l’âge
Du matériel permettant une ventilation assistée doit toujours être disponible lors de l’utilisation chez l’enfant quel que soit son âge, même lors d’interventions de courte durée chez des enfants respirant spontanément.
Les données chez l’enfant sont limitées, particulièrement entre 1 mois et 1 an.
Selon l’âge de l’enfant, il convient de prendre en compte les paramètres pharmacocinétiques suivants :
- chez les nouveau-nés (0 à 27 jours), les paramètres pharmacocinétiques sont très variables, particulièrement chez les prématurés. La clairance et la liaison aux protéines sont plus faibles et une dose plus faible d’alfentanil peut être nécessaire. Les nouveau-nés doivent être étroitement surveillés et la dose d’alfentanil doit être adaptée en fonction de la réponse ;
- chez les nourrissons et très jeunes enfants (28 jours à 23 mois), la clairance peut être supérieure à celle de l’adulte. Il peut être nécessaire d’augmenter la vitesse de perfusion de l’alfentanil pour maintenir l’analgésie ;
- chez les enfants (2 à 11 ans), la clairance peut être légèrement supérieure chez l’enfant et il peut être nécessaire d’augmenter la vitesse de perfusion ;
- chez les adolescents, les paramètres pharmacocinétiques de l’alfentanil chez l’adolescent sont similaires à ceux de l’adulte et aucune adaptation posologique spécifique n’est requise.
D’un point de vue posologique
En raison de la grande variabilité de réponse à l’alfentanil, il est difficile d’établir des recommandations posologiques chez le jeune enfant.
Chez l’enfant plus âgé, une dose bolus de 10 à 20 µg/kg convient pour induire une anesthésie (en complément du propofol ou d’une anesthésie par inhalation) ou une analgésie. Des boli supplémentaires d’alfentanil de 5 à 10 µg/kg peuvent être administrés à des intervalles appropriés.
Pour maintenir l’analgésie chez l’enfant au cours d’une opération, RAPIFEN peut être administré par perfusion à une vitesse de 0,5 à 2 µg/kg/min. La posologie peut être augmentée ou diminuée en fonction des besoins de chaque patient.
En association avec un agent anesthésique par voie intraveineuse, la posologie recommandée est d’environ 1 µg/kg/min.
Les risques de complications respiratoires et de rigidité musculaire peuvent être augmentés lorsque l’alfentanil est administré à des nouveau-nés ou à de très jeunes enfants.
Si l’alfentanil est utilisé chez le nouveau-né ou le jeune enfant, l’utilisation simultanée d’un myorelaxant doit être envisagée compte tenu du risque de rigidité musculaire. Tous les enfants doivent être surveillés durant une période suffisante après l’arrêt du traitement par l’alfentanil afin de s’assurer du retour à une respiration spontanée.
Quid du surdosage post-opératoire au long cours en opiacés ?
Publié le 15/08/2018
Prescrits à visée antalgique, les opioïdes sont des extraits du pavot (morphine ou codéine), ou des produits de synthèse (dextropropoxyphène, Tramadol).
Aux États-Unis, les autorités parlent de crise de santé publique car les overdoses d’opioïdes prescrits par des médecins sont devenues la première cause de mortalité (60 000 décès par overdose en 2016), devant les accidents de la route et les armes à feu. L’origine de ce phénomène morbide remonte aux années 80 et 90 à la suite d’une intense pression de la part de l’industrie pharmaceutique américaine, qui a banalisé ces traitements, même et surtout auprès des médecins qui les prescrivent larga manu. Le nombre de femmes enceintes accros aux opiacés (dont la forme synthétique est l’opioïde) a été multiplié par quatre aux Etats-Unis en l’espace de 15 ans avec un risque accru de mortalité maternelle et infantile, de naissances prématurées et d’addiction transmise aux nouveaux-nés !
Toutefois, cette classe thérapeutique reste la pierre angulaire de la prise en charge de la douleur post-opératoire. La période post-opératoire constitue donc un moment potentiellement vulnérable au cours de laquelle un patient peut rencontrer des opioïdes pour la première fois de sa vie ou bien nécessiter une augmentation de leur dose dans le cadre d’une utilisation au long cours.
Quelle est la fréquence des surdosages en opioïdes au cours des mois qui suivent une intervention chirurgicale ? Les données de cette étude apportent des éléments de réponse à cette question. Ces dernières sont issues du Clinformatics Data Mart (Optum) qui regroupe les sinistres d’un assureur commercial national d’environ 13,5 millions de bénéficiaires chaque année, représentatifs de la population adulte de moins de 65 ans.
Les patients adultes qui ont subi de une à 22 interventions chirurgicales courantes et réglées de 2004 à 2015 et qui ont nécessité une ordonnance d’opioïdes dans les trois jours suivant leur sortie de l’hôpital, ont été inclus dans la cohorte, à l’exclusion de ceux ayant présenté un épisode de surdosage en opiacés au cours des 6 mois précédents. Les surdosages post-opératoires ont été définis comme ayant entraîné un passage ou une hospitalisation dans un service d’Urgences.
Une cohorte millionnaire
Parmi les 1 305 715 patients inclus (âge moyen 48,2 ± 15,7 ans ; 68,8 % de femmes), 134 (0,01 %). ont présenté un surdosage en opioïdes dans les 30 jours suivant la sortie de l’hôpital. La fréquence des surdosages a diminué au fil du temps, avec 10,3 surdosages (Intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 8,7 à 12,2) par 100 000 interventions chirurgicales dans les 30 jours suivant la sortie et 3,2 surdoses (IC95 de 2,3 à 4,3) par 100 000 interventions dans les 61 à 90 jours suivant la sortie (p < 0,001). La fréquence des surdosages a été proportionnelle à l’augmentation des quantités d’opioïdes pré-opératoires avec 2,8 surdoses dans les 30 jours suivant la sortie (IC95 de 1,9 à 4,1) par 100 000 interventions chirurgicales pour les patients n’ayant jamais reçu d’opiacés auparavant, et 142,5 surdoses (IC95 de 100,4 à 202,2) par 100 000 interventions chirurgicales pour les patients prenant plus de 100 mg d’équivalents-morphine par jour au long cours (p < 0,001). Les taux de surdosage variaient selon l’intervention chirurgicale, les taux les plus élevés étant observés chez les patients ayant subi une amputation des membres inférieurs et une chirurgie de rachis.
Rareté des surdosages post-opératoires des opiacés au long cours, même aux Etats-Unis
« Rassurante », cette étude démontre la rareté des surdosages en opioïdes au décours d’une intervention chirurgicale chez les patients âgés de moins de 65 ans, avec un risque maximal au cours du premier mois et chez les patients déjà sous opioïdes au long cours, lesquels devraient faire l’objet d’une surveillance post-opératoire particulière, du moins dans le très inquiétant contexte de sur-prescription généralisée des opioïdes Etats-Unis, sous la pression des lobbys pharmaceutiques.
Une situation de plus en plus préoccupante en France
Qu’en est-il en France où entre 2014 et 2017, le nombre d’hospitalisations et de décès liée à ces substances a plus que doublé, car 12 millions de Français sont aujourd’hui traités avec des opioïdes, soit deux fois plus qu’en 2004. Rappelons que depuis le 12 juillet 2017, tous les comprimés et sirops contenant des produits dérivés de l’opium (codéine, dextrométhorphane, éthylmorphine, noscapine) nécessitent une ordonnance, histoire aussi de contrer la pratique du "Purple Drank" ou mélange de médicaments à base de codéine avec de l’alcool fort.
Dr Bernard-Alex Gaüzère
Référence
Ladha AS et coll. : Opioid Overdose After Surgical Discharge. JAMA. 2018 ; 320 (5) : 502-504.
Copyright jim.fr
Effect of Remifentanil vs Neuromuscular Blockers During Rapid Sequence Intubation on Successful Intubation Without Major Complications Among Patients at Risk of Aspiration : A Randomized Clinical Trial
Randomized Controlled Trial
JAMA. 2023 Jan 3 ; 329(1):28-38.
doi : 10.1001/jama.2022.23550.
Nicolas Grillot 1 , Gilles Lebuffe 2 , Olivier Huet 3 , Sigismond Lasocki 4 , Xavier Pichon 5 , Mathieu Oudot 6 , Nathalie Bruneau 7 , Jean-Stéphane David 8 , Pierre Bouzat 9 , Alexandra Jobert 10 11 , Martine Tching-Sin 12 , Fanny Feuillet 11 12 13 , Raphael Cinotti 1 , Karim Asehnoune 1 , Antoine Roquilly 1 ; Atlanrea Study GroupSociété Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR) Research Network
Collaborators, Affiliations
PMID : 36594947 DOI : 10.1001/jama.2022.23550
Abstract
- Importance : It is uncertain whether a rapid-onset opioid is noninferior to a rapid-onset neuromuscular blocker during rapid sequence intubation when used in conjunction with a hypnotic agent.
- Objective : To determine whether remifentanil is noninferior to rapid-onset neuromuscular blockers for rapid sequence intubation.
- Design, setting, and participants : Multicenter, randomized, open-label, noninferiority trial among 1150 adults at risk of aspiration (fasting for <6 hours, bowel occlusion, recent trauma, or severe gastroesophageal reflux) who underwent tracheal intubation in the operating room at 15 hospitals in France from October 2019 to April 2021. Follow-up was completed on May 15, 2021.
- Interventions : Patients were randomized to receive neuromuscular blockers (1 mg/kg of succinylcholine or rocuronium ; n = 575) or remifentanil (3 to 4 μg/kg ; n = 575) immediately after injection of a hypnotic.
- Main outcomes and measures : The primary outcome was assessed in all randomized patients (as-randomized population) and in all eligible patients who received assigned treatment (per-protocol population). The primary outcome was successful tracheal intubation on the first attempt without major complications, defined as lung aspiration of digestive content, oxygen desaturation, major hemodynamic instability, sustained arrhythmia, cardiac arrest, and severe anaphylactic reaction. The prespecified noninferiority margin was 7.0%.
- Results : Among 1150 randomized patients (mean age, 50.7 [SD, 17.4] years ; 573 [50%] women), 1130 (98.3%) completed the trial. In the as-randomized population, tracheal intubation on the first attempt without major complications occurred in 374 of 575 patients (66.1%) in the remifentanil group and 408 of 575 (71.6%) in the neuromuscular blocker group (between-group difference adjusted for randomization strata and center, -6.1% ; 95% CI, -11.6% to -0.5% ; P = .37 for noninferiority), demonstrating inferiority. In the per-protocol population, 374 of 565 patients (66.2%) in the remifentanil group and 403 of 565 (71.3%) in the neuromuscular blocker group had successful intubation without major complications (adjusted difference, -5.7% ; 2-sided 95% CI, -11.3% to -0.1% ; P = .32 for noninferiority). An adverse event of hemodynamic instability was recorded in 19 of 575 patients (3.3%) with remifentanil and 3 of 575 (0.5%) with neuromuscular blockers (adjusted difference, 2.8% ; 95% CI, 1.2%-4.4%).
- Conclusions and relevance : Among adults at risk of aspiration during rapid sequence intubation in the operating room, remifentanil, compared with neuromuscular blockers, did not meet the criterion for noninferiority with regard to successful intubation on first attempt without major complications. Although remifentanil was statistically inferior to neuromuscular blockers, the wide confidence interval around the effect estimate remains compatible with noninferiority and limits conclusions about the clinical relevance of the difference.
Trial registration : ClinicalTrials.gov Identifier : NCT03960801.
Remimazolam : Considérations sur la sécurité des patients liées à un nouveau médicament qui change la pratique en médecine périopératoire
Arnoley S. Abcejo, MD ; Miguel T. Teixeira, MD
Source : apsf.org newsletter Volume 38, n° 3 • octobre 2023
INTRODUCTION
Le bésylate de remimazolam (ByFavo™ aux États-Unis et en Corée du Sud, Anerem® au Japon, Aptimyda™ dans l’UE et Ruima® en Chine) est une benzodiazépine (non analgésique) intraveineuse à action brève et ultrarapide, dotée d’un puissant sédatif-hypnotique, propriétés anxiolytiques, anticonvulsivantes et relaxantes musculaires. Comme son nom l’indique, les fabricants du médicament ont tenté de combiner la familiarité et les effets thérapeutiques du midazolam avec le métabolisme unique du rémifentanil.
Jusqu’à présent, le remimazolam a trouvé un rôle cliniquement important dans la sédation procédurale en Asie et en Europe depuis sa sortie en Chine en 2019 pour une utilisation en endoscopie gastro-intestinale. Au Japon et en Corée, son utilisation est désormais approuvée pour l’anesthésie générale et, en Belgique, le remimazolam a été utilisé pour la sédation en soins intensifs. 1,2 Aux États-Unis, la FDA a approuvé le remimazolam pour l’induction et le maintien de la sédation chez les adultes subissant des procédures d’une durée de 30 minutes ou moins en juillet 2020 3 , les utilisations non approuvées par la FDA étant largement rapportées dans la littérature. Malgré cela, peu de centres ont acquis le médicament, formulé des directives internes pour son utilisation et l’ont appliqué à une vaste pratique clinique.
Au moment de la publication de cet article, notre institution, la Mayo Clinic, est l’un des premiers grands centres universitaires aux États-Unis à adopter largement le remimazolam dans la pratique périopératoire et périprocédurale. Nous l’avons utilisé chez plus de 5 000 patients avec plus de 20 000 doses administrées. Nous sommes en train d’étudier des domaines cliniques précis dans lesquels le rémimazolam joue un rôle important en matière de changement de pratique, y compris les possibilités d’expansion clinique en toute sécurité.
Dans cette revue, nous combinons la littérature disponible avec notre expérience institutionnelle sur le profil de sécurité des patients du rémimazolam parmi diverses pratiques cliniques. Nous discutons spécifiquement de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamique uniques du remimazolam et soulignons quelques nuances importantes concernant ses limites connues, ses effets indésirables et sa contre-indication d’utilisation. Nous résumons les principales implications en matière de pratique clinique et élucidons d’importantes lacunes dans les connaissances pour son adoption sûre et généralisée, y compris son rôle dans l’anesthésie ainsi que dans la sédation pilotée par les infirmières. Nous concluons par les leçons apprises concernant ce qui est connu et inconnu concernant les résultats cliniques significatifs du rémimazolam, ses effets sur l’efficacité de la pratique et le profil de sécurité des patients.
PHARMACOLOGIE : UN BREF AVIS
Le mécanisme d’action du remimazolam est comparable à celui des autres benzodiazépines dans la mesure où il améliore le récepteur inhibiteur de l’acide gamma-aminobutyrique de type A (GABA A ), entraînant une fréquence accrue d’ouverture des canaux ioniques chlorure dépendants du ligand. Il présente une pharmacodynamie souhaitable et présente une dépression cardiaque ou respiratoire minime. Il a un début plus rapide et une sédation dépendante de la dose que le midazolam 4 et est environ deux fois moins puissant 5 pour la sédation procédurale (Tableau 1). Comme les autres benzodiazépines, ses effets sédatifs peuvent être inversés en utilisant du flumazénil qui a des durées d’action actives comparables.
Tableau 1 : Guide de référence rapide pour la pharmacologie et la posologie du remimazolam.
D’un point de vue pharmacocinétique, le remimazolam a une clairance relativement élevée, un faible volume de distribution à l’état d’équilibre, une demi-vie d’élimination plus courte et une demi-vie contextuelle courte par rapport aux autres benzodiazépines ou au propofol. 6 Le remimazolam est fortement lié aux protéines et largement métabolisé principalement par la carboxylestérase hépatique, excrétée principalement dans l’urine. 7,8 En tant que telles, ses modifications structurelles sont similaires à celles du rémifentanil dans le sens où il s’agit d’une benzodiazépine à action plus rapide et titrable. 7
Le remimazolam est soluble dans l’eau et, lorsqu’il est dilué dans une solution, il devient un produit injecté indolore. Il est plus soluble dans les environnements légèrement acides et peut précipiter dans une solution de Ringers lactée ou acétate (Figure 1). 9,10 Il est compatible avec la co-administration au site Y de médicaments anesthésiques courants, notamment le rémifentanil, le fentanyl, la dexmédétomidine, le midazolam et les bloqueurs neuromusculaires courants tels que le rocuronium et le vécuronium. 11 Actuellement, le rémimazolam ByFavo® est préparé dans un flacon de poudre de 20 mg destiné à être aspiré dans 8,2 ml stériles de chlorure de sodium à 0,9 %., soit 2,5 mg/ml après reconstitution. L’étiquetage de la FDA recommande une injection poussée de 2,5 à 5 mg sur une période d’une minute, suivie de doses supplémentaires de deux aliquotes de 1,25 à 2,5 mg par voie intraveineuse sur une période de 15 secondes après au moins deux minutes. 3 D’après notre expérience, pour la sédation procédurale, nous administrons généralement 2 mg IV toutes les 15 secondes selon les besoins, avec ou sans adjuvants analgésiques, notamment la kétamine ou les opiacés (Figure 2). Pour l’induction de l’anesthésie générale, nous avons utilisé une dose d’induction de 0,2 à 0,4 mg/kg suivie de 1 à 2 mg/kg/h (Figure 2). 12 Le remimazolam a une très faible biodisponibilité (<2 %). 8
Figure 1 : Photographie de 20 mg de rémimazolam (ByFavo™) prélevés dans une seringue de 12 mL de 10 mL de plasmalyte. Les flèches jaunes mettent en évidence la formation de précipités.
Figure 2 : Profil pharmacocinétique et pharmacocinétique du remimazolam adapté avec l’autorisation de la figure 2 de Teixeira et al. "Le rôle du remimazolam en neurochirurgie et chez les patients atteints de maladies neurologiques : une revue narrative." J Neurosurg Anesthesiol, 31 mai 2023.
Abréviations : mg = milligramme, kg = kilogramme, hr = heure.
CONSIDÉRATIONS INCONNUES RELATIVES À LA SÉCURITÉ DES PATIENTS POUR LE REMIMAZOLAM
Le remimazolam semble être un médicament relativement sûr. Cependant, nous ne comprenons probablement pas pleinement l’impact du rémimazolam sur les résultats cliniques après des interventions chirurgicales ou des procédures spécifiques ou au sein de populations de patients spécifiques. Compte tenu de sa relative nouveauté et de son utilisation clinique limitée jusqu’à présent, nous conseillons de rester prudent, sachant que beaucoup de choses restent inconnues. La déclaration des événements indésirables graves inattendus est encouragée . Certaines considérations ou questions relatives à la sécurité des patients qui devraient être élucidées sont les suivantes :
- Récupération chez les patients neurologiquement vulnérables : les benzodiazépines les plus courantes sont considérées comme favorisant le développement du délire. Ils doivent donc être administrés avec prudence chez les patients neurologiquement vulnérables, en particulier chez les personnes âgées. Les études actuelles décrivant le délire postopératoire après le remimazolam sont limitées et ne peuvent probablement pas être généralisées à des populations ou à des types de procédures plus larges. De plus, la relation entre l’administration de rémimazolam et les troubles neurocognitifs postopératoires à long terme n’a pas été établie. Nous avons décrit la littérature la plus récente sur le rémimazolam dans un récent article de revue du JNA 2023 (Figure 2). 13,14
- Effets indésirables dans des populations de patients spécifiques et sous-types chirurgicaux : Les propriétés pharmacocinétiques du rémimazolam ne semblent pas être significativement modifiées chez les personnes âgées ou chez les patients présentant des scores ASA plus élevés. 15 Nous suivons les recommandations de la FDA concernant une légère réduction de la dose et réduirons également la dose chez les personnes présentant une insuffisance hépatique sévère (score de Child-Pugh ≥ 10), car elles semblent avoir une clairance réduite du médicament. 16 Aucun ajustement posologique n’est nécessaire pour les personnes atteintes d’une maladie rénale. 16 Actuellement, il n’existe pas d’étiquetage pédiatrique pour l’anesthésie générale ou la sédation, mais des rapports de cas non conformes sur son utilisation, principalement en complément de l’anesthésie générale, ont été résumés dans la littérature. 17Nous n’avons trouvé aucun cas signalé d’utilisation chez des patientes enceintes.
- Administration et pratique guidées par des professionnels non anesthésistes : le midazolam est un médicament couramment administré par le personnel infirmier périprocédural. Bien que des études endoscopiques gastro-intestinales aient décrit l’utilisation sûre du remimazolam par des professionnels non anesthésistes, nous avons constaté que l’adaptation au remimazolam primaire à partir d’une pratique infirmière sédative primaire au midazolam peut prendre beaucoup de temps, de formation et de changements culturels.
- Coût et accès : Actuellement, le remimazolam est invariablement plus cher que les médicaments sédatifs plus courants comme le midazolam et le propofol. Toutefois, des temps de récupération plus rapides peuvent faciliter l’augmentation du débit des procédures et contrer l’augmentation des coûts. 5,18
EFFETS INDÉSIRABLES ET CONTRE-INDICATIONS
Rémizolam
Dans l’ensemble, le remimazolam semble être un anesthésique sûr, car ses effets indésirables ont tendance à être légers, de courte durée et réversibles par une dose unique de flumazénil. Malgré sa demi-vie contextuelle relativement courte, des précautions doivent être prises pour garantir une inversion adéquate chez les patients recevant des perfusions prolongées, les patients présentant une maladie hépatique importante et une administration d’opioïdes congruente. Une résédation due au remimazolam après inversion avec le flumazénil est peu probable, mais a été rapportée. 19
Les effets indésirables courants comprennent les variations de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque, les mouvements du corps, les nausées, les étourdissements et les maux de tête. 2,3 Pour mettre cela en contexte, par rapport au propofol, ces risques ont été signalés comme étant moins probables, mais similaires à l’utilisation du midazolam. 20,21 Il est important de noter que le remimazolam, lorsqu’il est co-administré avec d’autres dépresseurs du système nerveux central, notamment les opioïdes, peut entraîner des effets synergiques et entraîner une dépression respiratoire importante. En outre, l’anaphylaxie est possible et a été signalée. 22 L’utilisation du remimazolam est spécifiquement contre-indiquée chez les patients présentant des réactions d’hypersensibilité sévères connues au Dextran 40.3
Il existe des données préliminaires contradictoires et limitées concernant le rémimazolam et son lien potentiel avec les nausées et vomissements postopératoires. Cela conduit probablement à une réduction de l’incidence des nausées et vomissements postopératoires par rapport à l’anesthésie volatile seule, 23 mais pas par rapport au propofol. 20
IMPLICATIONS SUR LA PRATIQUE CLINIQUE
De manière anecdotique, dans notre établissement, le remimazolam a rapidement trouvé un rôle important dans presque tous les domaines de pratique, en particulier dans les domaines cliniques comportant des patients et des procédures plus complexes sur le plan clinique. Voici les domaines cliniques spécifiques dans lesquels le remimazolam a joué un rôle important dans notre pratique et dans la littérature médicale :
- Patients cardiovasculaires ou hémodynamiquement instables complexes : le remimazolam a un impact limité sur la dépression respiratoire, le tonus vasculaire systémique et la fonction inotrope, dromotrope ou chronotrope. Par conséquent, de nombreux professionnels de l’anesthésie dans notre cabinet l’utilisent dans le laboratoire de cathétérisme cardiaque (régulièrement pour les cardioversions) et lors de chirurgies cardiaques et de traumatismes chez des patients ayant une réserve cardio-pulmonaire limitée. 24
- Anesthésie hors salle d’opération (NORA)
- Procédures endoscopiques gastro-intestinales et pulmonaires : Il existe actuellement une des plus vastes publications sur le rémimazolam en endoscopie. Ces essais ont montré une efficacité comparable pour la sédation procédurale avec un profil d’innocuité remarquable par moins d’effets sur la fonction hémodynamique, une absence de douleur lors de l’administration intraveineuse, une réduction des nausées et des vomissements post-procédure et un retour rapide à la fonction neurologique de base. 22,25,26
- Radiologie interventionnelle : les patients nécessitant une sédation sous anesthésie pour la radiologie interventionnelle présentent souvent des comorbidités complexes, nécessitent des niveaux de sédation plus profonds ou sont trop instables pour une prise en charge chirurgicale ouverte. De plus, ces procédures comportent souvent des périodes d’inconfort limitées et intermittentes. Le remimazolam peut jouer un rôle important dans la sédation, l’amnésie et l’anxiolyse au cours de ces procédures.
- Imagerie par résonance magnétique (IRM) : Certains patients nécessitent une anesthésie pour l’IRM pour diverses raisons (par exemple, claustrophobie, inconfort musculo-squelettique, tremblements, etc.). Le remimazolam, chez certains patients, s’est avéré un outil particulièrement précieux pour la sédation par IRM. Les professionnels de l’anesthésie ont également utilisé la dexmédétomidine en association avec le remimazolam pour les soins d’anesthésie surveillés dans l’environnement IRM. 27Chez certains patients souffrant de maux de dos, en particulier de sténose centrale de la moelle épinière, nous craignons que la position couchée sous anesthésie puisse entraîner une ischémie médullaire prolongée ou permanente. Les bolus intermittents de remimazolam pour la sédation nous ont permis d’atteindre un niveau de sédation adéquat pour des analyses précises tout en permettant des examens neurologiques intermittents. De petites doses peuvent fournir suffisamment d’anxiolyse au patient tout en maintenant des voies respiratoires libres pour réaliser une IRM cérébrale. Au moment de la rédaction de cet article, aucune infirmière n’effectuait officiellement une sédation au rémimazolam.
- Procédures neurochirurgicales : Nous avons récemment examiné l’utilisation du rémimazolam par notre institution en neurochirurgie 14 , y compris ses effets connus sur la neurosurveillance et l’EEG traité. Particulièrement avantageux en neurochirurgie, la pharmacocinétique et la pharmacodynamique du remimazolam permettent une sédation amnésique et une anxiolyse rapides, suivies de près par un examen neurologique rapide et significatif. À ce titre, nous avons utilisé le remimazolam pour les procédures suivantes : craniotomies éveillées pour les périodes d’inconfort lors de la mise en place de la broche, administration d’anesthésique local, mise en place d’un cathéter urétral et incision chirurgicale.
REGARD SUR L’AVENIR : IMPACT DU REMIMAZOLAM SUR LA SÉCURITÉ PÉRIOPÉRATOIRE DES PATIENTS
Au cours des deux années d’expérience clinique avec le rémimazolam, nous avons constaté une expansion rapide de son utilisation clinique. Cela est probablement attribué à sa pharmacocinétique attrayante, à son profil de sécurité respiratoire et hémodynamique relatif et à sa capacité à être rapidement inversé. Nous prévoyons que cette tendance se poursuivra à mesure que nous élargirons son utilisation à la pratique infirmière de la sédation, en particulier en milieu ambulatoire et ambulatoire. Les professionnels de l’anesthésie ont une occasion unique d’identifier les lignes directrices en matière de sécurité des patients, les garde-fous cliniques et les algorithmes de sécurité pour le remimazolam. Des données de sécurité plus importantes sur une cohorte de patients seront bientôt disponibles pour véritablement définir son profil de sécurité par rapport aux autres sédatifs couramment utilisés dans l’arsenal des professionnels de l’anesthésie.
Arnoley S. Abcejo, MD, est professeur adjoint d’anesthésiologie à la Mayo Clinic, Rochester, MN.
Miguel T. Teixeira, MD, est professeur adjoint d’anesthésiologie à la Mayo Clinic, Rochester, MN.
Arnoley S Abcejo, MD, reçoit des redevances d’auteur d’UpToDate, Inc. Les auteurs n’ont aucune relation financière avec des sociétés pharmacologiques ou industrielles associées au remimazolam.
LES RÉFÉRENCES
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Anti-douleur aux urgences : faire le bon choix
Michel Parini | 22 Mars 2024
jim.fr
Soulager la douleur aiguë aux Urgences est un défi. L’administration parentérale peut être indispensable, et elle permet un soulagement plus rapide. Quelle classe d’anti-douleur choisir ? Une revue systématique avec méta-analyse apporte une réponse.
Soulager rapidement un patient douloureux se présentant aux Urgences est une nécessité. Le traitement symptomatique de la douleur modérée à sévère comporte la plupart du temps le paracétamol, les AINS et les morphiniques, administrés par voie parentérale.
Les auteurs ont effectué une revue systématique de la littérature avec méta-analyse pour évaluer le niveau d’analgésie obtenue par du paracétamol administré par voie intra-veineuse (IV) seul comparé à des AINS ou des morphiniques par voie parentérale (IV ou intra-musculaire -IM-, seuls ou en association) chez des patients se présentant dans des services d’Urgences avec des douleurs aigües d’étiologies diverses.
Une méta-analyse pour comparer les classes d’antalgiques
Au total, après exploration des principaux moteurs de recherche, 27 essais contrôlés randomisés effectués entre mars 2021 et mai 2022 ont été inclus dans la revue de la littérature (n = 5 427 participants) et 25 dans la méta-analyse (n = 5 006). L’étiologie de la douleur était variée : céphalées, colique néphrétique, blessures musculo-squelettique, dysménorrhées et pancréatite aiguë, rachialgie non traumatique. Le critère principal de jugement était la diminution de la douleur 30 minutes après administration de l’antalgique. Les critères secondaires ciblaient la douleur résiduelle à 60, 90 et 120 minutes, la nécessité d’une analgésie de recours et la survenue d’éventuels effets indésirables.
Même pas mal !
Les auteurs ne rapportent aucune différence statistiquement significative dans la réduction de la douleur à 30 minutes entre les groupes paracétamol et morphiniques, et entre les groupes paracétamol et AINS. Les résultats étaient comparables à 60 minutes.
Une analgésie complémentaire de recours à 30 minutes s’est avérée statistiquement plus fréquente dans le groupe paracétamol que dans le groupe AINS (risque relatif RR : 1,50 ; IC à 95 % 1,23 à 1,83), sans que l’on constate de différence entre les groupes paracétamol et morphiniques.
La qualité des preuves selon la méthodologie GRADE s’est avérée très faible pour des critères de jugement tels que la différence de soulagement de la douleur et la nécessité d’une analgésie de secours, principalement en raison des incohérences observées dans l’effet du traitement et la qualité des études incluses.
Les effets indésirables se sont avérés moitié moins fréquents dans le groupe paracétamol que dans le groupe traité par morphiniques (RR : 0,50 ; IC à 95 % 0,40 à 0,62), et équivalents entre les groupes paracétamol et AINS.
Dans la mesure où les différents antalgiques évalués dans cette méta-analyse sont d’efficacité comparable à 30 minutes post-administration, ce sont les autres critères qui deviennent signifiants. De fait, chez des adultes se présentant aux urgences nécessitant l’administration d’un antalgique par voie parentérale, le premier choix d’un antalgique pourrait se porter sur les AINS, en l’absence de contre-indication : moindre besoin d’une analgésie complémentaire et moins d’effets indésirables que les morphiniques. En deuxième ligne, le paracétamol IV est une bonne alternative. De manière presque contre-intuitive, les morphiniques n’offrent pas d’avantage en termes de gestion de la douleur aiguë, et sont à risque de plus d’effets indésirables.
References
Qureshi I, Abdulrashid K, Thomas SH, et al. Comparison of intravenous paracetamol (acetaminophen) to intravenously or intramuscularly administered non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) or opioids for patients presenting with moderate to severe acute pain conditions to the ED : systematic review and meta-analysis. Emerg Med J. 2023 Jul ;40(7):499-508. doi : 10.1136/emermed-2022-212869.