Sois sage, ô ma douleur, et tiens-toi plus tranquille.
Tu réclamais le soir ; il descend, le voici :
Une atmosphère obscure enveloppe la ville,
Aux uns portant la paix, aux autres le souci.

Charles Baudelaire

Podcast interuniversitaires

Les Morphiniques en Anesthésie ; M. De Kock

Vidéo conférence à suivre

Le tramadol

Infiltration Anesthésiques Locaux

Quoi de neuf sur l’analgésie dans nos pratiques quotidiennes Les autres antalgiques injectables (Morphine-AINS-Nefopam-Paracétamol-Clonidine-Magnésium-Lidocaïne)

La kétamine

Antalgiques oraux

Kt péri neveux

Le sufentanil comme trairement antalgique aux urgences. Intérêts et faisabilité

Les medicaments antalgiques. Les paliers de l’OMS

Propose un tableau complet des antalgiques

Les traitements médicamenteux à visée antalgique (P Scherpereel)

La dépression respiratoire des morphiniques _ risques selon la voie d’administration (PCA, Péri, SC) et le produit

Maniement des morphiniques en postopératoire dr Aubrun 2010

les opioïdes

Les morphiniques (document Grégoire Coutant)

anesthésie et analgésie en urgence (mode de compatibilité)

Antalgiques

analgésie après rémifentanil

Le remifentanil

Influence des polymorphismes génétiques sur la variabilité de la réponse aux opioïdes

Nouvelles voies d’administration des opioides

Gabapentine et prégabaline, quelle utilisation pour l’analgésie postopératoire

Traitement de l’algodystrophie en 2010

Nouvelles voies d’administration des opioïdes ( Dominique Fletcher agora 2011)

Les antalgiques-opiaces (pharmaetudes.com)

RFE SFAR. Réactualisation de la recommandation sur la douleur postopératoire. 17 juin 2016

PENTHROX liquide pour inhalation par vapeur (méthoxyflurane) : nouveau médicament analgésique d’urgence (source Vidal.fr)

Prise en charge médicamenteuse de la douleur chez l’enfant. Alternatives à la codéine. Fiche mémo HAS (janvier 2016)

Influence des polymorphismes génétiques sur la variabilité de la réponse aux opioïdes

Impact des opiacés sur les neurones dopaminergiques Impact of opiates on dopaminergic neurons Jennifer Kaufling1*, Marie-José Freund-Mercier2,3 et Michel Barrot2

Thèse du docteur Aline HAJJ. Recherche de facteurs génétiques intervenant dans la variabilité de la réponse aux opioïdes dans le traitement de la douleur et les traitements de substitution

analgesie multimodale. Gilles Lebuffe

Apprenez facilement les principaux effets de la morphine

 En Anglais

• Myosis
• Orthostatic hypotension
• Respiratory depression
• Physical dependency
• Histamine release
• Increase ICP (intracranial pressure)
• Nausea
• Euphoria
• Sedation

 En Français

Effets indésirables de la morphine : PQRSTUV

• Prurit
• Q = Cul =constipation
• Respiration = dépression respiratoire
• Sédation / Sevrage
• Tension : hypotension orthostatique
• Urine : rétention urinaire
• Vomissements

Que l’on peut combiner avec les effets secondaire des morphiniques : CONSO PRUDente de CONNAR

• Con : Constipation
• So : Somnolence
• Pru : prurit
• D : Dépression respiratoire
• CON : Confusion
• NA : Nausée
• R : Rétention urinaire

Ces moyens mnémotechniques sont tirés de ce petit site malin et pratique : medi-memo.com (fait partie des liens répertoriés par la SOFIA)

 Traitements antalgiques autres que les morphiniques
 Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur
 pediadol la douleur de l’enfant
 Société française d’étude et de traitement de la douleur

La mort n’est pas une chose si sérieuse ; la douleur, oui.
(André Malraux, L’espoir)

Lire l’article sur

• la douleur
• la kétamine
• l’ANI Analgesia Nociception Index
• La musique adoucit la douleur
• L’essentiel de l’évaluation de la douleur et de la prescription antalgique en pédiatrie
• Les anesthésiques locaux, toxicité, douleur postopératoire, utilisation en IV
• Opioid free anesthesia (OFA) ou anesthésie sans morphinique "l’antéchrist" de cet article.

En date du 19 mai 2014, source vidal.fr

Les indications de RAPIFEN 0,5 mg/ml solution injectable (alfentanil) ont été précisées en pédiatrie

Chez l’enfant, le nouveau-né et le nourrisson, ce médicament est indiqué comme opioïde pour induire l’anesthésie et comme analgésique narcotique pour les interventions chirurgicales de courte ou longue durée.

Les indications de RAPIFEN 0,5 mg/ml (alfentanil) en ampoules de 2 ml et de 10 ml ont été précisées en pédiatrie de la manière suivante :
Analgésique central réservé à l’anesthésie, RAPIFEN est indiqué chez l’enfant, le nouveau-né et le nourrisson :

• comme opioïde, en association à un hypnotique, pour induire l’anesthésie ;
• comme analgésique narcotique, en association à une anesthésie générale, pour les interventions chirurgicales de courte ou longue durée.

Des paramètres pharmacocinétiques variables selon l’âge

Du matériel permettant une ventilation assistée doit toujours être disponible lors de l’utilisation chez l’enfant quel que soit son âge, même lors d’interventions de courte durée chez des enfants respirant spontanément.
Les données chez l’enfant sont limitées, particulièrement entre 1 mois et 1 an.

Selon l’âge de l’enfant, il convient de prendre en compte les paramètres pharmacocinétiques suivants :

• chez les nouveau-nés (0 à 27 jours), les paramètres pharmacocinétiques sont très variables, particulièrement chez les prématurés. La clairance et la liaison aux protéines sont plus faibles et une dose plus faible d’alfentanil peut être nécessaire. Les nouveau-nés doivent être étroitement surveillés et la dose d’alfentanil doit être adaptée en fonction de la réponse ;
• chez les nourrissons et très jeunes enfants (28 jours à 23 mois), la clairance peut être supérieure à celle de l’adulte. Il peut être nécessaire d’augmenter la vitesse de perfusion de l’alfentanil pour maintenir l’analgésie ;
• chez les enfants (2 à 11 ans), la clairance peut être légèrement supérieure chez l’enfant et il peut être nécessaire d’augmenter la vitesse de perfusion ;
• chez les adolescents, les paramètres pharmacocinétiques de l’alfentanil chez l’adolescent sont similaires à ceux de l’adulte et aucune adaptation posologique spécifique n’est requise.

D’un point de vue posologique

En raison de la grande variabilité de réponse à l’alfentanil, il est difficile d’établir des recommandations posologiques chez le jeune enfant.

Chez l’enfant plus âgé, une dose bolus de 10 à 20 µg/kg convient pour induire une anesthésie (en complément du propofol ou d’une anesthésie par inhalation) ou une analgésie. Des boli supplémentaires d’alfentanil de 5 à 10 µg/kg peuvent être administrés à des intervalles appropriés.

Pour maintenir l’analgésie chez l’enfant au cours d’une opération, RAPIFEN peut être administré par perfusion à une vitesse de 0,5 à 2 µg/kg/min. La posologie peut être augmentée ou diminuée en fonction des besoins de chaque patient.
En association avec un agent anesthésique par voie intraveineuse, la posologie recommandée est d’environ 1 µg/kg/min.

Les risques de complications respiratoires et de rigidité musculaire peuvent être augmentés lorsque l’alfentanil est administré à des nouveau-nés ou à de très jeunes enfants.

Si l’alfentanil est utilisé chez le nouveau-né ou le jeune enfant, l’utilisation simultanée d’un myorelaxant doit être envisagée compte tenu du risque de rigidité musculaire. Tous les enfants doivent être surveillés durant une période suffisante après l’arrêt du traitement par l’alfentanil afin de s’assurer du retour à une respiration spontanée.

Quid du surdosage post-opératoire au long cours en opiacés ?

Publié le 15/08/2018

Prescrits à visée antalgique, les opioïdes sont des extraits du pavot (morphine ou codéine), ou des produits de synthèse (dextropropoxyphène, Tramadol).
Aux États-Unis, les autorités parlent de crise de santé publique car les overdoses d’opioïdes prescrits par des médecins sont devenues la première cause de mortalité (60 000 décès par overdose en 2016), devant les accidents de la route et les armes à feu. L’origine de ce phénomène morbide remonte aux années 80 et 90 à la suite d’une intense pression de la part de l’industrie pharmaceutique américaine, qui a banalisé ces traitements, même et surtout auprès des médecins qui les prescrivent larga manu. Le nombre de femmes enceintes accros aux opiacés (dont la forme synthétique est l’opioïde) a été multiplié par quatre aux Etats-Unis en l’espace de 15 ans avec un risque accru de mortalité maternelle et infantile, de naissances prématurées et d’addiction transmise aux nouveaux-nés !

Toutefois, cette classe thérapeutique reste la pierre angulaire de la prise en charge de la douleur post-opératoire. La période post-opératoire constitue donc un moment potentiellement vulnérable au cours de laquelle un patient peut rencontrer des opioïdes pour la première fois de sa vie ou bien nécessiter une augmentation de leur dose dans le cadre d’une utilisation au long cours.

Quelle est la fréquence des surdosages en opioïdes au cours des mois qui suivent une intervention chirurgicale ? Les données de cette étude apportent des éléments de réponse à cette question. Ces dernières sont issues du Clinformatics Data Mart (Optum) qui regroupe les sinistres d’un assureur commercial national d’environ 13,5 millions de bénéficiaires chaque année, représentatifs de la population adulte de moins de 65 ans.
Les patients adultes qui ont subi de une à 22 interventions chirurgicales courantes et réglées de 2004 à 2015 et qui ont nécessité une ordonnance d’opioïdes dans les trois jours suivant leur sortie de l’hôpital, ont été inclus dans la cohorte, à l’exclusion de ceux ayant présenté un épisode de surdosage en opiacés au cours des 6 mois précédents. Les surdosages post-opératoires ont été définis comme ayant entraîné un passage ou une hospitalisation dans un service d’Urgences.

Une cohorte millionnaire

Parmi les 1 305 715 patients inclus (âge moyen 48,2 ± 15,7 ans ; 68,8 % de femmes), 134 (0,01 %). ont présenté un surdosage en opioïdes dans les 30 jours suivant la sortie de l’hôpital. La fréquence des surdosages a diminué au fil du temps, avec 10,3 surdosages (Intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 8,7 à 12,2) par 100 000 interventions chirurgicales dans les 30 jours suivant la sortie et 3,2 surdoses (IC95 de 2,3 à 4,3) par 100 000 interventions dans les 61 à 90 jours suivant la sortie (p < 0,001). La fréquence des surdosages a été proportionnelle à l’augmentation des quantités d’opioïdes pré-opératoires avec 2,8 surdoses dans les 30 jours suivant la sortie (IC95 de 1,9 à 4,1) par 100 000 interventions chirurgicales pour les patients n’ayant jamais reçu d’opiacés auparavant, et 142,5 surdoses (IC95 de 100,4 à 202,2) par 100 000 interventions chirurgicales pour les patients prenant plus de 100 mg d’équivalents-morphine par jour au long cours (p < 0,001). Les taux de surdosage variaient selon l’intervention chirurgicale, les taux les plus élevés étant observés chez les patients ayant subi une amputation des membres inférieurs et une chirurgie de rachis.

Rareté des surdosages post-opératoires des opiacés au long cours, même aux Etats-Unis

« Rassurante », cette étude démontre la rareté des surdosages en opioïdes au décours d’une intervention chirurgicale chez les patients âgés de moins de 65 ans, avec un risque maximal au cours du premier mois et chez les patients déjà sous opioïdes au long cours, lesquels devraient faire l’objet d’une surveillance post-opératoire particulière, du moins dans le très inquiétant contexte de sur-prescription généralisée des opioïdes Etats-Unis, sous la pression des lobbys pharmaceutiques.
Une situation de plus en plus préoccupante en France

Qu’en est-il en France où entre 2014 et 2017, le nombre d’hospitalisations et de décès liée à ces substances a plus que doublé, car 12 millions de Français sont aujourd’hui traités avec des opioïdes, soit deux fois plus qu’en 2004. Rappelons que depuis le 12 juillet 2017, tous les comprimés et sirops contenant des produits dérivés de l’opium (codéine, dextrométhorphane, éthylmorphine, noscapine) nécessitent une ordonnance, histoire aussi de contrer la pratique du "Purple Drank" ou mélange de médicaments à base de codéine avec de l’alcool fort.

Dr Bernard-Alex Gaüzère
Référence
Ladha AS et coll. : Opioid Overdose After Surgical Discharge. JAMA. 2018 ; 320 (5) : 502-504.

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