L’intubation difficile

mardi 6 février 2007
par  Arnaud Bassez
popularité : 42%

« Les patients ne meurent pas d’un “échec de l’intubation”. Ils meurent, soit du défaut de cesser d’essayer d’intuber soit de l’intubation œsophagienne non diagnostiquée ».

Scott, DB intubation endotrachéale :. Ami ou ennemi Br Med J (Clin Res Ed). 18 janvier 1986 ; 292 (6514) :157-8.

Dernière actualisation : 7 mars 2016

Les expériences d’intubation chez l’animal sont anciennes : dès 1542, la technique était décrite par Brassalva et Vesale chez le mouton.

Les premières intubations trachéales chez l’homme ont été réalisées dès le XVIIIe siècle, à l’aide de tubes métalliques décrits dans le traité de Mushin ; les intubations étaient la levée d’obstacles laryngés et la ventilation.

Cette technique fut rapidement délaissée après la publication d’un pneumothorax suffocant gravissime par Leroy en 1827. Remise à l’honneur par Bichat puis Mac Ewen en 1880 et O’Dwyer en 1887, l’intubation est alors réalisée avec succès pour le traitement des obstructions laryngées au cours des diphtéries.

Jusqu’alors, l’intubation trachéale était réalisée à l’aveugle.

La mise au point de la laryngoscopie directe par Kirstein en 1896, puis Chevalier Jackson en 1911 permet l’intubation nasale sous contrôle direct, et Magill et Le major E. Stanley Rowbotham préconisent l’intubation pour administrer une anesthésie. Ces deux anesthésistes, en poste au service de chirurgie plastique de l’armée britannique à Sidcup pendant et après la Grande Guerre de 1914-1918, ont découvert qu’ils offraient un champ opératoire plus grand au chirurgien Sir Harold Gillies, en intubant par le nez les patients avec un tube en caoutchouc sans ballonnet.

La technique se développe durant la Première Guerre mondiale dans le domaine de la traumatologie faciale avec l’utilisation de sondes en gomme.

Depuis les années 1950, l’American society for testing materials définit les caractéristiques des tubes et du ballonnet.

Compte tenu de l’amélioration technique : visualisation directe à l’aide de laryngoscopes de plus en plus performants, matériaux de sonde mieux adaptés et bien tolérés, utilisation de divers masques laryngés, l’intubation dispose de nouveaux outils prometteurs. (source : medix.free.fr)

carrefour aéro digestif extrait du Gray's anatomy extrait du Gray's anatomy extrait du Gray's anatomy extrait du Gray's anatomy

Voici une revue de détail, du matériel et des techniques disponibles pour faire face aux situations d’intubation difficile.

Certains matériels ne sont pas transposables et transportables pour le pré-hospitalier. À ce moment, les techniques plus simples, prennent le pas sur le matériel sophistiqué.

Le but de cet article est de décrire les matériels disponibles.
Un article sur l’intubation difficile, est également disponible sur le site de la SFAR ou en document PDF en bas de page.

Evaluation

L’évaluation doit être préalablement établie lors d’une consultation par le score de Mallampati. (facteur prédictif mais peu fiable).

Il y a un risque prédictif d’intubation difficile chez l’adulte

  • si l’ouverture de la bouche est < 35 mm,
  • si la classe de Mallampati est > 2
  • et/ou si la distance thyro-mentonnière (ou distance de Patil) est < 65 mm.

Distance thyromentonnière : une distance inférieure à 6 cm présage d'une intubation difficile. 1 : menton osseux ; 2 : échancrure du cartilage thyroïde.

On peut ajouter

  • Mobilité mandibulaire (morsure de la lèvre supérieure)
  • Mobilité du rachis cervical (extension-flexion maximale < 90°, dite classification de l’angle de Bellhouse et Doré).

Étude de la course du maxillaire supérieur, la tête passant de la position neutre, regard à l’horizon, à l’extension complète.

  1. Stade 1 : mobilité supérieure à 35°.
  2. Stade 2 : réduction de cette mobilité de un tiers.
  3. Stade 3 : réduction des deux tiers.
  4. Stade 4 : mobilité nulle.

Les stades 3 et 4 sont prédictifs d’intubation difficile

Selon le contexte, il est intéressant de rechercher

  • IMC>35kg/m2
  • périmètre du cou >45,6 cm
  • pathologie cervico-faciale
  • état pré-éclamptique
  • diabète.

Il s’agit d’un classique dont l’incidence ne dépasse pas 2,1 % des diabétiques. Cependant, les signes prédictifs d’intubation difficile chez le diabétique doivent être recherchés, en particulier le classique signe de la prière. Ce dernier est lié à la glycosylation protéique non enzymatique responsable de la constitution d’un réseau collagène prédominant au niveau des articulations des mains. Cette raideur articulaire se traduit par l’impossibilité d’affronter les faces palmaires et les articulations interphalangiennes, réalisant le “signe de la prière”. Si ce signe est présent, le risque d’intubation difficile est réel. En son absence, un diabète évoluant depuis plus de 10 ans est associé à un risque accru d’intubation difficile.

Signe de la prière du diabètique

Dans le contexte de l’urgence
- signes d’alerte :

  • traumatisme cervico-facial (face ou rachis)
  • pathologie ORL (cervico-faciale ou oropharyngée)
  • brûlures cervico-faciales

Chez l’enfant, le syndrome de Pierre-Robin signe une difficulté fortement probable, à l’intubation.

Comparaison entre voies aériennes de l’adulte (à gauche) et de l’enfant (à droite) (d’après Riazi).

Comparaison entre voies aériennes de l'adulte (à gauche) et de l'enfant (à droite) (d'après Riazi [139]). 1. Palais ; 2. langue ; 3. épiglotte ; 4. cordes vocales ; 5. angle épiglotte-glotte. B. Orifice glottique de l'adulte (à gauche) et de l'enfant (à droite).

  • 1. Palais ;
  • 2. langue ;
  • 3. épiglotte ;
  • 4. cordes vocales ;
  • 5. angle épiglotte-glotte.
  • B. Orifice glottique de l’adulte (à gauche) et de l’enfant (à droite).

classification de Malampatti et grades de Cormack-Lehane

En parallèle on évalue aussi la ventilation au masque difficile (VMD), dont l’incidence est de 5% en chirurgie générale.

La VMD est présente en cas

  • d’amplitude thoracique insuffisante, fuites
  • capnogramme incorrect
  • spo2 <92%
  • utilisation du by-pass plusieurs fois
  • appel d’un autre opérateur (ventilation à deux mains)
  • pression d’insufflation >25 cm H2O

Les 6 critères prédictifs de VMD

  1. âge >55 ans
  2. index de masse corporelle >26kg/m2
  3. absence de dents
  4. limitation de la protrusion mandibulaire
  5. présence d’une barbe
  6. présence d’un ronflement lors du sommeil

VMD = au moins deux critères

VMD = Intubation difficile X 4

- Tout patient doit être préoxygéné
d’autant plus que :

  • intubation difficile prévue
  • ventilation au masque difficile prévue
  • désaturation prévisible

Il peut être nécessaire de mettre une canule de Guedel, lors de la ventilation. Celle-ci doit se placer sur un patient correctement endormi, afin de supprimer tout risque de laryngospasme.

Il y a une technique que tout étudiant se doit d’apprendre et de maîtriser afin de placer correctement une Guedel. La bonne taille peut se choisir en positionnant la base de la canule à la commissure des lèvres, la pointe de la Guedel devant atteindre soit le lobe de l’oreille, soit le haut du cartilage thyroïde.

Attention chez l’enfant, qui se spasme très facilement, à ne pas trop enfoncer la canule. Il est parfois préférable de s’en priver temporairement à l’induction.

- Facteurs de risque de désaturation pendant l’intubation

  • intubation en urgence avec séquence rapide
  • VMD
  • intubation prévue difficile
  • obésité
  • enfant < 1 an, ASA 3 ou 4, ronfleur ou infection des VAS
  • sujet âgé
  • BPCO

Volumes théoriques d’Oxygène chez l’adulte sain (en litres)
d’après Campbell IT

pris à

emplacement T0 1 minute 3 minutes
CRF 0,45 2,1 2,3
SANG 0,8 0,9 1
TISSUS 0,023 0,17 0,38
TOTAL 1,2 3,2 3,8

La CRF diminue chez

  • l’enfant
  • la femme enceinte
  • l’insuffisant respiratoire
  • l’obèse
  • le nourrisson
  • l’enfant avec infection des VAS

Ces terrains peuvent désaturer plus vite même si la dénitrogénation est bien conduite. Le temps d’apnée prévisible est court.

- La préoxygénation

la plus efficace

  • en ventilation spontanée
  • masque occlusif
  • ballon de taille adaptée (>2 litres chez l’adulte)
  • gaz frais > 5 litres/min
  • Fio2 = 1
  • pendant 3 min chez l’adulte et 2 min chez l’enfant

solution de rechange

  • 8 inspirations profondes en 1 min avec débit d’O2 = 10 l/min
    Contrôlée sur la FeO2 et la Spo2
  • chez la femme enceinte : 4 capacités vitales pendant 30 secondes
  • chez l’obèse VNI en AI+ peep avec proclive 30°
  • chez l’insuffisant respiratoire, prolonger la préoxygénation sous contrôle de la FeO2

Il est recommandé de ventiler les patients dont la Spo2 chute en dessous de 95 %, même si estomac plein

Il est également important de bien connaître les critères d’extubation actualisés.

Définition de la SFAR : On considère qu’une intubation est difficile pour un anesthésiste expérimenté, lorsqu’elle nécessite plus de 10 minutes et/ou plus de deux laryngoscopies, dans la position modifiée de Jackson, avec ou sans compression laryngée (manœuvre de Sellick).

Il convient en ce cas, de changer de stratégie.

Soit en passant la main à un praticien plus expérimenté, soit en utilisant du matériel adapté.

L’expérience démontre qu’il vaut mieux éviter le recours à l’intubation nasale. Le risque d’épistaxis est important et peut s’avérer être une gêne.

Rappelons que l’intubation n’est pas indispensable, sauf en cas d’estomac plein. Si le patient n’est pas intubable mais ventilable, cela peut suffire à changer d’orientation stratégique, voire à couvrir l’intervention si celle-ci n’excède pas une limite raisonnable (inférieure à 30 minutes).

Enfin, l’avènement du sugammadex peut être une aide précieuse et sa présence doit être discutée car le coût n’est pas négligeable. Mais les études démontrent que ce surcoût réel, est contre-balancé par une économie en soins de suite (ventilation, voire complication comme le syndrome de Mendelson)

En gardant toujours à l’esprit que chaque cas est à apprécier individuellement, et qu’il n’y a pas de recette transposable à tous.

En pratique, avec une bonne exposition on doit visualiser ceci :

Glotte

Cette classification, dite de Cormack-Lehane est faite lors de la laryngoscopie.
(Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia1984 ; 39 : 1105-11)

Mallampatti et Cormack Lehane

A, B, C, D. Classes de Mallampati .

  • A. Classe 1 : visibilité du palais mou, de la luette, des piliers et de la paroi postérieure du pharynx.
  • B. Classe 2 : visibilité du palais mou, de la luette et de la paroi postérieure du pharynx.
  • C. Classe 3 : visibilité du palais mou et de la base de la luette.
  • D. Classe 4 : le palais mou est invisible.

Les classes 3 et 4 sont prédicitives d’intubation difficile.

E, F, G, H. Grades laryngoscopiques de Cormack et Lehane .

  • E. Grade 1 : la glotte est entièrement exposée.
  • F. Grade 2 : la glotte est partiellement exposée ; la commissure antérieure n’est pas visualisée.
  • G. Grade 3 : la glotte ne peut être exposée ; seule est visualisée l’épiglotte.
  • H. Grade 4 : même l’épiglotte est inexposée.

Les grades 3 et 4 sont considérés comme une laryngoscopie difficile (d’après Samsoon et Young)

(bonne vidéo, même si on peut déplorer la présence des doigts un peu trop sur la lame...)

En cas d’intubation difficile ou supposée l’être

commençons par

- changer de technique

Cette remarque s’adresse surtout aux étudiants.
- Corrigez votre geste, ne tenez pas votre manche du bout des doigts, positionnez vous en le tenant "comme un marteau", ne le tenez pas trop près de la lame.
- Ecartez-vous du patient. La "bavette dans la bouche du patient" n’est pas un bon geste. Il faut se décoller afin d’avoir une vue globale et garder la profondeur du champ visuel.
- Et surtout attention à ne pas becquer. La direction à donner à son manche de laryngoscope est vers les pieds et le plafond.
- Attention aux lèvres, surtout l’inférieure.
- Enfin, évitez les doigts dans la bouche, peu hygiénique, car vos gants imprégnés de salive risque de contaminer le matériel (manche, respirateur, ballon...).

A voir la vidéo ci-dessous des gestes à ne pas faire.

Les principes de l’intubation

Intubation bases et principes

- changer de sonde.

Parfois une sonde d’un diamètre trop important peut être une gêne à l’intubation. D’où la nécessité d’avoir un jeu de trois tailles différentes.
sonde d'intubation

Certains plient la sonde, pour lui donner une courbe supplémentaire "pour aller chercher" la glotte plus facilement. Outre que les personnes qui utilisent cette technique, prennent leur sonde au niveau de la pliure, le bénéfice est loin d’être flagrant. Un article en parle.

- Position amendée de Jackson

Position amendée de Jackson
En surélevant la tête (coussin sous l’occiput), la visualisation de la glotte en laryngoscopie est améliorée. Le rachis cervical doit être indemne de toute lésion.
Position amendée de Jackson

- La manœuvre BURP

La manœuvre BURP (backward upward rightward pressure, ) est une pression antéro- postérieure avec traction en haut et à droite du cartilage thyroïde, qui permet d’améliorer l’exposition de la glotte, grâce à un déplacement du cartilage thyroïdien du patient dans un mouvement d’abord postérieur puis céphalique. Cette manœuvre est pratiquée par un aide lors de l’exposition et de la tentative d’intubation.

Vidéo de la manœuvre burp

Elle ne doit pas être confondue avec la manœuvre de Sellick.

- La manœuvre de Sellick

Elle a pour but de prévenir la régurgitation du contenu gastrique et œsophagien vers le pharynx et son inhalation bronchique et alvéolaire lors de l’induction anesthésique. Elle n’est pas proprement dite une technique d’aide à l’intubation, mais est décrite ici afin de fixer les différences avec la manœuvre burp

Elle consiste à appliquer une force sur le cartilage cricoïde qui va alors comprimer l’extrémité supérieure de l’œsophage contre le corps vertébral de la vertèbre cervicale sous-jacente. L’appui se fait sur le cartilage cricoïde et non sur la pomme d’Adam, car le cartilage cricoïde est circulaire. En cas de vomissements, il faut arrêter cet appui, afin d’éviter l’hyper pression gastrique et œsophagienne.

La pression est exercée par les trois premiers doigts de la main d’un autre opérateur.
Le médius et le pouce maintiennent le cartilage cricoïde sur la ligne médiane. L’index exerce une pression perpendiculaire à l’axe du rachis cervical.
On fera cet appui dès la perte de conscience jusqu’au gonflage du ballonnet et la vérification de la bonne position de la sonde d’intubation.

Schmidt A (Acta Anaesth Scand 2001) a montré que 69 % des médecins ne connaissaient pas le niveau de pression à atteindre, et que des forces supérieures à 60 Newtons (6 kg) étaient exercées par 61 % des médecins dans son étude.

L’amplitude de la force doit être d’environ 3 kg. Cette force est suffisante pour prévenir la régurgitation et met à l’abri de la rupture œsophagienne.

On peut trouver une équivalence en appuyant ses doigts sur l’arête de son nez, jusqu’à entraîner une douleur ou on peut estimer la pression à l’aide d’une seringue de 50 ml, remplie d’air et obstruée à son extrémité selon le modèle de Ruth et Griffith. Avec le piston à la graduation 50 mL, exercer une dépression de :

  • 12 mL (piston à 38 mL)= 20 N
  • 17 mL (piston à 33 mL)= 30 N
  • 20 mL (piston à 30 mL)= 40 N

Pour déplacer le piston jusqu’au repère 38 (ml) il faut appliquer une force de 2 kg, pour atteindre 33 (ml) il faut une pression de 3 kg. (Flucker CJ (The 50-millilitre syringue as an inexpensive training aide in the application of cricoïd pressure, Eur J Anaesth. 2000 ; 17(7) 443-7)

Pratiquement, jusqu’à la perte de la conscience, exercez une pression de 10 à 20 N. Dès la perte de la conscience jusqu’à la vérification de la position de la sonde d’intubation, la pression doit être égale à 30 N. En cas de survenue de régurgitation, il faut intensifier la force d’appui jusqu’au 40 N.

“En 2008, 22 articles avaient été publiés dans la littérature, parmi ceux-ci, Ralph & Wareham. (Anaesthesia 1991 ;46:40-1) Décrivent un cas de rupture œsophagienne lors de la pratique de la manœuvre de Sellick chez un patient éveillé.

La manœuvre de Sellick peut parfois perturber les conditions d’intubation, Snider (The "BURP" maneuver worsens the glottic view when applied in combination with cricoid pressure. Can J Anaesth. 2005 Jan ;52(1):100-4) écrivent que la manœuvre de Sellick ne perturbe pas les conditions d’intubation dans 65 % des cas, que par contre la manœuvre de Sellick seule détériore la visualisation de la glotte dans 12,5 % des cas (p = 0,279), et que la manœuvre de Sellick associée au BURP (Backward, Upward, Rightward Pressure) détériore la visualisation glottique dans 30 % des cas. notre conclusion est donc qu’il faut savoir arrêter la manœuvre de Sellick lorsque celle-ci compromet les conditions d’intubation sous laryngoscopie directe.” (source intubation.fr)

La manœuvree de Sellick. faut-il encore la faire ?

On retiendra

  • En cas où la pression exercée n’est pas médiane, il y a un risque de déviation trachéale ;
  • Une pression d’appui très forte peut mener à un aplatissement de la lumière trachéale ;
  • Si l’opérateur applique la manœuvre avant que le patient perd conscience, le patient peut alors tousser d’où augmentation de la pression intra-gastrique ;
  • Cette méthode est strictement contre indiquée chez les patients souffrant de vomissements actifs.

- Changer de lame

Lames droites de Miller permettant de charger l’épiglotte, manœuvre ayant ses pour et ses contre. (Il est préférable d’éviter de charger l’épiglotte).

Elle permet aussi de réaliser une intubation rétro-molaire, la lame dans la commissure labiale gauche, faisant un angle de 45° la sonde d’intubation dans la commissure labiale droite, longeant la deuxième molaire, avec le même angle. Les deux se retrouvant devant la glotte.

lame de Miller

- Lames de Henderson

Récemment introduite, cette lame en forme de 2/3 de C, semble être de bon confort. Elle est commercialisée par le laboratoire Storz.

- Lames Américaines Anglaises ou Allemandes

Ceci n’a que peu d’importance mais il est bon de montrer quelques différences conceptuelles pour un acte qui reste standardisé quelque soit la latitude où il s’exerce.

La source lumineuse US est plus éloignée, et la partie supérieure est aplatie. Le design de Macintosh a peu évolué aux États-Unis qui sont restés très proches du modèle initial, mais les européens ont su y apporter un design plus élaboré.

- Utiliser une lame métal

qui semble donner un petit plus par rapport aux lames jetables en plastique.

- Changer de laryngoscope

Laryngoscope à bout becqué, dit laryngoscope de Mac Coy , un levier situé le long du manche du laryngoscope permet de relever l’extrémité distale mobile de la lame laryngoscope de Mac Coy Laryngoscope Mc Coy Mc Coy

- Mettre un manche court

pour les patients obèses, et dont le thorax peut être une gêne à l’exposition.

- Utiliser le masque laryngé

si l’intubation n’est pas nécessaire. (Temps opératoire réduit, pas d’estomac plein ou de reflux gastro-oesophagien). il est préférable d’utiliser des masques laryngés à usage unique,

masque laryngé à usage unique

en vue du principe de précaution pour les dispositifs en contact avec les muqueuses amygdaliennes.

Masque laryngé

Masque laryngé. Ventilation spontanée ou contrôlée (Mapar)
Masque Laryngé Réutilisable Ambu® Aura40
Notice d’utilisation produit Ambu Aura-i masque laryngé à usage unique
Mémoire Approche médico-économique pour la comparaison de quatre modèles de masque laryngé à usage unique en anesthésie (Jasmine Matysiak)
Intubations difficiles. Utilisation du masque laryngé

Existe également en version armée

masque laryngé armé

(Essayez gonflé avec 15 à 20 ml d’air pas plus et ne rajoutez rien. 100 % de succès avec cette technique)

A voir également cette vidéo

Il existe le Masque laryngé SureSeal®
doté d’un témoin de pression du coussinet : le Cuff pilot™

A quelle problématique répond-t-il ?

La mise au point du Cuff Pilot™ a été motivée par le nombre de preuves attestant de la nécessité de contrôler de façon systématique la pression des ballonnets des masques laryngés.
Des revues scientifiques ont mis en évidence un nombre croissant d’effets indésirables liés à un gonflage excessif du ballonnet ou par des fuites dues à son gonflage insuffisant.
Conçu pour garantir le contrôle des valeurs d’un simple coup d’œil, ce système permet d’avoir une réactivité en cas de changements de ces valeurs.

Toutefois un petit truc simple suffit à s’affranchir définitivement de ce contrôle fastidieux.
(extrait de l’article eurékiade)

NDLR : La pression du ballonnet est un “dada” des étudiants en anesthésie. Outre le contrôle à la seringue, en laissant revenir le piston naturellement, ou le contrôle avec le manomètre de pression, il existe un petit truc qui permet de s’affranchir définitivement de la contrainte que peut représenter cette vérification régulière, si vous introduisez du protoxyde d’azote.

Après intubation, raccorder le patient au respirateur et mettre d’emblée en circuit fermé. (La couche d’ozone vous en saura gré.) Puis au bout de 10 minutes, le temps que les concentrations s’équilibrent, dégonfler le ballonnet complètement, (l’équipe chirurgicale ne sera pas prête, et le patient ne risque pas d’être déjà en position de Trendelenbourg) prélever au niveau du filtre 10 ml de mélange gazeux et le réinjecter dans le ballonnet de la sonde d’intubation. Vérifier la pression de gonflage au manomètre, ajuster aux normes. La pression du ballonnet étant égale à celle du mélange donné, le gaz ne diffusera plus dans le ballonnet.

24 ans d’expérience valident ce "truc" de IADE qui prend 5 secondes dans le pire des cas. ( Arnaud BASSEZ)

A donf !

Livret info Cuff Pilot
Fiche produit sure seal

Impact of laryngeal mask airway cuff pressures on the incidence of sore throat in children.
Paediatr Anaesth. 2009 Mar 5.
Wong JG, Heaney M, Chambers NA, Erb TO, VON Ungern-Sternberg BS.
Department of Anaesthesia, Princess Margaret Hospital for Children, Subiaco, WA, Australie.

Un autre type de masque laryngé, le i-gel®,

dont la mise en place est aisée, et le procédé astucieux. fabriqué dans un élastomère thermoplastique de type gel souple. Il ne nécessite pas de gonflage, et il possède un petit ergot qui empêche la rétraction de l’épiglotte, ainsi qu’un canal en rapport direct avec la bouche œsophagienne, permettant l’aspiration directe.

Le i-gel est également disponible en taille pédiatrique (1,5-2-2,5)

i-gel bibliographie
i-gel réanimation et médecine d’urgence. Bibliographie

- Le copa (Cuffed Oropharyngeal Airway)

Se présente comme une canule de Guedel à laquelle on a ajouté un ballonnet gonflable. Ne protège pas les voies aériennes, tout comme le masque laryngé. semble être totalement passé de mode.

copa

Coupe anatomique montrant le “cuffed oropharyngeal airway” (COPA) en place.

Le ballonnet antérieur relève la base de langue, le ballonnet postérieur assure l’étanchéité avec le nasopharynx.

Le COPA : choix de la taille

  • A. COPA trop court : la base de langue fait hernie devant l’extrémité distale. L’étanchéité du nasopharynx n’est pas assurée par le ballonnet postérieur.
  • B. COPA trop long : l’épiglotte est rabattue devant les voies aériennes.
  • C. COPA en bonne position.

- Le fastrach®

C’est un bon moyen d’intuber. Une sonde d’intubation coulisse dans le masque laryngé et, suite à une traction levant l’orifice du masque laryngé pour le mettre face à l‘ouverture de la glotte on pousse la sonde dans la trachée.

fastrach

Nécessite toutefois un certain apprentissage et devrait être utilisé sur les patients faciles, afin d’emmagasiner de l’expérience.

Intubation difficile et LMA fastrach
Guide de manipulation du masque laryngé LMA Fastrach

Citons également la variante avec écran, le LMA C-trach.

Bien qu’analogue au fastrach "classique", l’ajout de l’écran peut être un avantage, car il permet de visualiser l’intromission de la sonde dans la trachée. Toutefois, la lourdeur relative du système et de la manœuvre, n’en font sans doute pas le meilleur choix en cas de recours à un système palliatif rapide.

- Le mandrin d’Eschmann

On l’introduit par son côté becqué, et on fait coulisser la sonde d’intubation autour de lui, comme une méthode de Seldinger

mandrin de Eschmann

mandrin d'Eschmann

- Le combitube®

description faite par le Dr Ph Rault sur le site adrenaline112.org

c’est un dispositif à double lumière, fait de deux sondes accolées.
- Une sonde sans ouverture à son extrémité distale, et perforée en sa partie médiane.
- Une sonde trachéale, légèrement plus courte et aux deux extrémités ouvertes.

Ce dispositif est muni de 2 ballonnets

- un ballonnet distal de petite taille destiné à assurer l’étanchéité soit dans l’œsophage soit dans le trachée,
- un ballonnet proximal oro-pharyngé de grande taille.

Avantage : protège des régurgitations.

combitube

Mise en place

Introduction à l’aveugle avec la main droite en restant médian avec un mouvement légèrement incurvé vers le bas.
On gonfle alors le ballonnet proximal (85 à 100 ml en fonction de la taille du dispositif) jusqu’à fixation solide.
On gonfle alors le ballonnet distal (5 à 12 ml ou 5 à 15 ml en fonction de la taille du dispositif).
Combitube

Ventilation

En position œsophagienne
Le combitube® se place en position œsophagienne dans 90% des cas, la première tentative de ventilation est effectuée sur la sonde œsophagienne et l’air pénètre dans la trachée par les perforations de sa partie médiane. La seconde lumière sert à l’aspiration gastrique.
combitube en position oesophagienne

En position trachéale
Quand le contrôle auscultatoire au niveau des poumons reste négatif, le Combitube® est en position trachéale. Il suffit alors de changer de connecteur et de ventiler par la sonde plus courte.

combitude en position laryngée

Voir une vidéo de démonstration

- Le tube laryngé LTD-S

Système supraglottique des voies respiratoires. Le LTS-D, est un outil qui offre une perméabilité des voies respiratoires et la ventilation à pression positive. LTS-D, est facile à insérer et est stratégiquement conçu pour minimiser les traumatismes des voies respiratoires. Le LTS-D offre la possibilité de passer facilement d’une sonde gastrique par un deuxième canal de la voie aérienne.

Emergency airway management in trauma patients using laryngeal tube suction.
Schalk R, Meininger D, Ruesseler M, Oberndörfer D, Walcher F, Zacharowski K, Latasch L, Byhahn C.

- Utiliser le stylet lumineux ou trach light®

trach light

Permet une intubation à l’aveugle, sans mobiliser le rachis. La technique repose sur le principe de trans-illumination au travers de la membrane crico-thyroïdienne et permet ainsi l’intubation "à l’aveugle".

Mode d’emploi du trachlight (document laboratoire Laerdal)

- Utiliser le laryngoscope de Bullard

laryngoscope de Bullard

Le laryngoscope de Bullard permet une visualisation de la glotte et une intubation, il nécessite 6 mm d’ouverture de bouche, il existe en trois tailles de poids adulte, pédiatrique, néonatale. Il se stérilise à froid.

extrémité du laryngoscope de Bullard

ou une variante, le laryngoscope de Upsher.
laryngoscope de Upsher

extrémité du laryngoscope de Upsher

- Le laryngosope de Bonfils

Le laryngoscope de Bonfils est un laryngoscope rigide pour intubation rétro molaire, il est réutilisable.

Il peut s’associer à un système de visualisation.

Une publication décrit son utilisation en extrahospitalier, cette publication concerne six patients traumatisés portant une minerve, dont un ayant eu deux échecs d’intubation sous laryngoscopie.

Les auteurs rapportent 100 % de réussite au premier essai ( Byhahn C et all, Eur J Emerg Med 2007 Feb ;14(1):43-6 )
mais cette étude est contredite par celle de Boedeker

Comparaison entre le fibroscope de Bonfils et une nouvelle modification de Boedeker
Improving rigid fiberoptic intubation : a comparison of the Bonfils Intubating Fiberscope™ with a novel modification

- Le laryngoscope de Berman

Permet de forcer la courbure de la sonde d’intubation

- Le glidescope.

Instrument servant à visualiser les cordes vocales par vidéo. La nouveauté résidant à une vue indirecte, puisque sur un écran décalé du patient.

Glidescope

Je vous renvoie sur ce site, où vous y verrez des vidéos, ainsi que sur la videothèque et ses suivantes.

À voir aussi ce concept proche du glidescope.

À noter, depuis le mois de juin 2007, l’arrivée du système Cobalt, à usage unique facilitera l’utilisation de ce matériel.

glidescope cobalt

- Le laryngoscope de Mac Grath

N’est ni plus ni moins qu’une lame de glidescope avec un écran portatif, monté sur le manche. La vidéo nous le montre, mais l’utilisateur manque de pratique...

La lame de visualisation est recouverte par une lame en plastique jetable.
On peut avancer la lame sur trois positions en fonction de la morphologie du patient

Ce laryngoscope est un outil très utile, pratique et léger. Il reste toutefois fragile par son écran dénué de protection. (bris, rayure...) et par une consommation de piles importante. (il convient de les ôter du manche).
La forme de la sonde donnée par le mandrin court (à angle droit, voire presque contre-coudé) peut être évitée, en glissant un mandrin d’Eschmann en lieu et place. On peut alors se poser la question de l’intérêt du mac Grath dans ces conditions.

A noter le nouveau design du mac Grath depuis 2012.

documentation-mcgrath

- Laryngoscope de Coopdech

Coopdech videoscope

Concept très proche du Mac Grath. La taille de l’écran peut faire la différence. En vision et en poids...

- Le laryngoscope de Venner

Variation sur le thème du macGrath.

- UE Video Laryngoscope

Encore et toujours le même principe.

- Le Copilot VL

Toujours basé sur l’angulation de la lame suivant le principe du glidescope.

Présenté par Amy Sheppard et Jay Tydlaska, CRNA (IADE américains)

(ergonomiquement, il serait mieux de le placer sur le côté du patient que derrière soi...)

On peut voir d’autres vidéos

- L’airtraq

Concept de laryngoscope avec une lame type glidescope. La vue se fait en directe.

Variation sur le thème du glidescope et du laryngoscope de Mac Grath. L’airtraq et d’un dispositif d’intubation par visualisation directe de la glotte. C’est un dispositif à usage unique, existant en taille adulte et pédiatrique.

Il se compose d’un dispositif de visée optique, associé à une gouttière placée sur le côté droit, dans laquelle se place la sonde d’intubation.

Ce dispositif a été inventé par le docteur Pedro Acha Gandarias, urgentiste et ophtalmologiste.

Airtraq

- Airway scope

Airway Scope AWS-S100

Très proche de l’airtraq

- Res-Q-scope

Res-Q-scope

Air traq avec un écran "à la mac Grath".

- Laryngoscope King Vision

Sur le même principe que l’airtraq entre autre.

- Ambu ascope2

Pour en savoir plus sur le produit

- Le respiscope

Proche de l’airtraq avec un nuage d’Upsher. A voir

- Le trueView

TruView EVO2

Concept intéressant et innovant, permettant apparemment une facilité d’exécution. Développé par la société truphatek

TruView EVO3

Lire le document PDF (en anglais) en fin d’article

Le truphatek evolution2 se pare d’une vision haute.

- Le Easyscope

derrière ce nom se trouve un nouveau concept, simple et apparemment facile d’utilisation.

- Le Trach view

Trach view

"Mariage" entre un laryngoscope et un fibroscope.

Trach view les lames

- La sonde d’intubation etview

etview

Dans la lignée de l’intubation sur un écran, l’etview propose une sonde d’intubation munie à son orifice, d’une source lumineuse par led et un micro capteur ccd couleur dont l’image se projette sur un écran portatif de 7 pouces, autonome car avec une batterie et monté sur roulettes, à l’image du glidescope.

A noter que l’on peut aussi connecter la sonde sur un ordinateur ou sur tout autre support compatible. (L’idéal serait peut-être l’i-phone ou un téléphone portable à écran suffisamment large pour permettre une utilisation large même en espace réduit).

On utilise toujours le laryngoscope classique. Le bout de la sonde d’intubation "filme" la progression vers la glotte.

Les tailles disponibles sont 7, 7.5 et 8

Intérêt :

- Les intubations difficiles
- Les intubations sélectives car on peut aller dans la bronche souche désirée et vérifier in situ les éventuelles sutures bronchiques.
- La formation avec la simulation sur mannequin

Limitations :

- Le coût non négligeable, à ce jour. Une sonde coûte 110 euros l’unité.
L’importateur offre le moniteur (400 euros) dès un certain nombre de sondes commandées.
A pondérer toutefois avec l’achat d’un fibroscope et son entretien.
Il n’est pas dit que ces sondes soient moins "compétitives" en terme de prix, de maintenance et d’hygiène.

- Le site etview

etview (présentation laboratoire Roncin)

Comparison of the Truview PCD™ and the GlideScope® video laryngoscopes with direct laryngoscopy in pediatric patients : a randomized trial

Ricardo Riveros MD et al. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d’anesthésie, February 2013

- Introduction

Le vidéolaryngoscope GlideScope® possède une lame recourbée à 60°, et la lame du vidéolaryngoscope Truview PCD™ dispose d’une lentille optique qui fournit une vue réfractée à 46° de l’angle de vision. Malgré les bons résultats obtenus avec le GlideScope chez l’adulte, peu d’études publiées portent sur son utilisation chez l’enfant. C’est pourquoi nous avons testé notre hypothèse primaire en deux volets, soit que les vidéolaryngoscopes GlideScope et Truview PCD offraient une meilleure visualisation que la laryngoscopie directe et qu’ils n’étaient pas inférieurs quant au temps nécessaire à l’intubation.

- Méthode

Cent trente-quatre patients (nouveau-nés à 10 ans, statut physique ASA [American Society of Anesthesiologists] I-III) devant subir une intervention en chirurgie générale ont été randomisés à recevoir une intubation trachéale avec un vidéolaryngoscope Truview PCD ou GlideScope ou avec une laryngoscopie directe (lame de Macintosh). La visualisation de la glotte a été notée à l’aide d’une échelle de Cormack-Lehane. Le temps nécessaire à l’intubation (défini comme le temps entre le moment où le dispositif est entré dans la bouche du patient jusqu’à détection de CO2 télé-expiratoire) et le nombre de tentatives ont été notés.
Résultats

Les scores de Cormack-Lehane obtenus à l’aide du GlideScope (P > 0,99) et du Truview PCD (P = 0,18) n’étaient pas supérieurs à ceux obtenus par laryngoscopie directe. En outre, le score obtenu avec le GlideScope était significativement moins bon que celui obtenu par laryngoscopie directe (P < 0,001). Il y a eu moins de scores de Cormack-Lehane de grade I avec le GlideScope qu’avec le Truview PCD (14 % vs. 82 %, respectivement ; intervalle de confiance [IC] 95 % −91 % to −46 %). Les médianes [Q1, Q3] du temps nécessaire à l’intubation étaient : 39 [31, 59] sec, 44 [28, 62] sec, et 23 [21, 28] sec avec le GlideScope, le Truview PCD, et la laryngoscopie directe, respectivement, et les médianes des différences étaient de 14 sec (IC 95 % 7 à 26, GlideScope – laryngoscopie directe) et 17 sec (IC 95 % 6 à 28, Truview PCD – laryngoscopie directe).

- Conclusion

Les scores de Cormack-Lehane obtenus à l’aide des vidéolaryngoscopes GlideScope et Truview PCD n’étaient pas supérieurs à ceux obtenus par laryngoscopie directe. Avec le GlideScope, la visualisation était significativement moins bonne qu’avec la laryngoscopie directe. L’utilisation des systèmes GlideScope et Truview PCD devrait se restreindre aux patients présentant des indications spécifiques.

A lire : Improvement in Cormack and Lehane grading with laparoscopic assistance during tracheal intubation

D’autres documents sont disponibles en fin d’article

- Intubaid flex

intubaid flex

Sorte de guide d’Eschmann avec vision en direct de la glotte. Laboratoire ezcmedical

- Le disposcope

Semble assez simple à utiliser.

- Le laryngaSEE

Là encore, un masque laryngé avec une source vidéo afin de mieux contrôler le geste.
(hélas, le site a supprimé toute photo du produit...)

- InnoScope

Un guide, une source vidéo portable. C’est le matériel proposé ici.

- Le laryngoscope de Magboul

Sans doute le plus étrange et curieux. Ce laryngoscope semble faire la synthèse de beaucoup de matériel vu ci-dessus.

le laryngoscope de Magboul

- Laryngoscope de Cantrell

Laryngoscope de Cantrell

Sortie en 2006. Le concept est d’appuyer sur un levier pour soulever l’épiglotte.

Laryngoscope de Cantrell

- Le laryngoscope IntuBrite™

intubrite

Assortie de deux lampes, la vision est en améliorée. Utilisé par le corps des marines américains, ainsi que les pompiers et les paramedics des USA.

A voir les FAQ (en anglais) sur le produit sur le site de la société

- Le fibroscope

A ce titre, je persiste à dire que les IADE doivent au même titre que les MAR pouvoir bénéficier d’une formation à la fibroscopie. Il semble qu’enfin je sois entendu car une formation concernant les médecins comme les IADE est délivrée. Reste à savoir si au quotidien on nous laissera la main...

Actuellement considérée comme la technique de référence pour les intubations difficiles, elle ne s’applique toutefois pas au contexte de l’urgence. Un apprentissage est nécessaire à sa bonne manipulation.
Il est indispensable d’avoir un patient à jeun, afin de pouvoir réaliser la fibroscopie sous sédation, en ventilation spontanée conservée.

fibroscope bronchique

Le passage par la voie nasale est la plus commune, mais elle n’épargne pas pour autant l’épistaxis.
De plus les sécrétions envahissantes peuvent gêner la visualisation. Sans parler de la mauvaise qualité de la lumière froide ou des fibres optiques en cas de matériel un peu vieux.

- Cricothyrothomie

« Le plus difficile dans la cricothyroïdotomie c’est de trouver le couteau » Peter Rosen, MD

Au bloc, sera idéalement exécutée par le chirurgien. En pré hospitalier, il convient d’utiliser le matériel approprié. Le quicktrach®
quicktrach

ou

set nutrach

Enfin pour mémoire, je cite la fameuse technique du stylo bille. Mais de nos jours, il me semble plus facile d’avoir dans son kit un cathlon de 14 gauge qu’un stylo bic®.

Il faut piquer dans la dépression du cartilage thyroïdien, la membrane intercricothyroïdienne, pointe inclinée vers le thorax. On visualise la bonne position par aspiration d’air par une seringue.
Le corps d’une seringue de 20 ml s’adaptera sur le cathlon et on pourra y placer une sonde d’intubation à l’intérieur, ballonnet gonflé.
Cette solution n’est préconisée que dans des cas désespérés, loin de toutes structures sanitaires.

A lire la trachéotomie de sauvetage

- La jet-ventilation

Jet ventilation The application of jet ventilation. Reproduced with permission from Patel and Norman.2

est une technique un peu tombée en désuétude, mais qui apporte un bénéfice au praticien ORL notamment.

Brochure Jet-Ventilation

La technique est la même que celle décrite ci-dessus.
Cependant, elle n’est pas en première ligne de "l’arsenal" des techniques d’urgences en cas de grandes difficultés d’intubation. Ce qui peut être dommage car elle est assez simple à mettre en place.
Il faut posséder le matériel adapté et maîtrisé un tant soit peu la ponction intercricothyroïdienne.

- GuideIN Tube

GuideIN tube

Petit dernier de la panoplie, proposé par une équipe de l’Université hébraïque de Jérusalem, programme de Biodesign. Il s’agit d’un système qui s’apparente à un fibroscope. Cet appareil identifie automatiquement les poumons en utilisant une source infrarouge et navigue vers elle. Le dispositif a été testé avec succès sur des cadavres au Centre médical Hadassah, et ​​les essais cliniques débuteront dès 2014.

Une source de lumière infrarouge est placée contre la peau à l’extérieur de la trachée du patient. Des détecteurs placés à la fin du tube GuideIN "voient" que la lumière brille à travers l’intérieur de la trachée, et dirigent la sonde comme élément de guidage souple du tube pour pointer dans sa direction. L’élan vers l’avant du tube est fourni par la main, mais il se dirige seul.

« Nous avons vraiment pensé à l’ambulancier », a déclaré Itai Hayut , l’élève-ingénieur qui a mis en place ce projet. « Nous voulions quelque chose de simple et compact. Quelque chose auquel chacun peut se fier à coup sûr. Et je crois que nous avons réussi le pari.  »

NDLR Il est intéressant de noter les propos du Dr Elchanan Fried, directeur de l’unité de soins intensifs au Hadassah Medical Center, et expert clinique du groupe.

Je crois fermement que GuideIn Tube représente l’avenir de l’intubation. Le dispositif vise un marché de 3 milliards de dollars, qui devrait augmenter de 5 % par an.

Parler d’argent avant de parler de bénéfices...pour les patients, comment dire... ?

- En pré hospitalier

on peut utiliser la technique suivante :
La double intubation
Intuber l’œsophage et gonfler le ballonnet. Puis avec un mandrin rigide malléable, donner une inclinaison à 45° à la sonde qui ira « chercher » plus facilement la glotte.

mandrin rigide maléable

Une fois en place, après les vérifications d’usage, la sonde "œsophagienne" pourra être ôtée. En cas de vomissement, le contenu stomacal peut être dirigé à l’extérieur à condition qu’il ne bouche pas la sonde "œsophagienne"en partie ou en totalité. Dans ce cas, une aspiration in situ dans la sonde pourra vider légèrement l’estomac ou limiter les effets du reflux.

- L’intubation rétrograde.

Technique abandonnée. Mais elle reste utile dans certains cas (fracas facial par exemple).

Il faut garder à l’esprit les risques de saignement et de ponction de la thyroïde si les repères anatomiques ne sont pas maitrisés.

Dans ce cas il appartient au médecin d’apprécier le bénéfice/risque.

La technique est assez simple : il faut palper au niveau du cou, sous le corps thyroïdien, une petite dépression cartilagineuse : la membrane intercricothyroïdienne. On utilise un matériel adapté, sinon, un cathéter veineux long de 60 cm peut faire office, ou un set de péridurale qu’on aura pris soin de prendre au bloc...

On ponctionne le creux avec une aiguille montée sur une seringue, le vide à la main, en inclinant la ponction vers la tête (et pas vers les pieds).
On aspire progressivement au fur et à mesure, jusqu’au moment où l’on sera dans la trachée et où l’aspiration ramènera de l’air.

On introduit le cathéter à travers l’aiguille, jusqu’à ce qu’il apparaisse dans la bouche, on le saisit grâce à la pince de Magill et on le passe dans la sonde d’intubation en s’assurant qu’il dépasse du côté de l’opérateur. (Même technique que le mandrin d’Eschmann)

On retire l’aiguille et on bloque le cathéter avec une pince quelconque (Péan, Köcher…) ou un aide le tient correctement.

On descend la sonde jusqu’à buter. On relâche le cathéter qui sera entraîné par la sonde dans la trachée.
On retire le cathéter, on gonfle le ballonnet, on ausculte.

intubation retrograde (doc MetroHealthAnesthesia)

*document metro health anesthesia

- Intubation inverse, technique dite de "l’intubation au piolet"

Texte tiré de la regrettée revue urgence-pratique ; (le terme IADE étant complètement absent de l’article...je me suis permis de l’ajouter, car si les urgentistes intubent, l’expertise indéniable de l’IADE est un atout qu’il convient de mettre en avant, même si celui-ci n’est pas un personnel médical. Il peut toutefois apporter une contribution non négligeable. Il serait temps que les médecins urgentistes s’en aperçoivent !).

"Dans le contexte de l’urgence extra-hospitalière, l’intubation oro-trachéale pose parfois un problème d’apparence insoluble. Le patient peut en effet se trouver dans une position ne permettant pas au médecin (ou à l’IADE) de l’aborder en se positionnant « côté tête » (obstacle ou excavation interdisant l’accès). Il peut en outre être temporairement impossible ou inopportun de déplacer la victime pour rendre ses voies aériennes plus accessibles (victime tombée au fond d’un puits, incarcération sous une charge, suspicion de fracture du rachis). Dans ces conditions il peut être très utile de connaître la technique d’intubation inverse également appelée « intubation au piolet ».

intubation "au piolet"

Technique

L’accès côté tête étant impossible, la technique consiste à modifier les habitudes de positionnement de l’opérateur par rapport à la victime étendue sur le sol. Les auteurs proposent d’enjamber le patient afin de se positionner face à lui, buste fléchi.
Le laryngoscope est tenu en main droite et sa lame est dirigée vers le haut (comme un piolet). Elle est introduite délicatement dans la bouche et enfoncée prudemment jusqu’au sillon glosso-épiglottique en ayant bien soin de ne pas charger l’épiglotte. On exerce alors une traction douce sur le manche, en direction des pieds du patient pour permettre l’exposition correcte de la glotte et des cordes vocales.
La sonde d’intubation, tenue en main gauche, concavité de la courbure vers le haut, est alors introduite. Il est conseillé d’utiliser un mandrin préformé pour faciliter le guidage de la sonde jusqu’à l’orifice glottique. Dès que le ballonnet a disparu derrière les cordes vocales il ne reste plus qu’à le gonfler et à fixer la sonde solidement.

Le médecin, (ou l’IADE) surtout si il est assez grand, peut avoir intérêt à s’agenouiller complètement au dessus de la victime (sans prendre appui sur le thorax !) pour pouvoir approcher son visage le plus possible de la bouche du patient et aligner l’axe de son regard avec l’axe bouche - pharynx - larynx de la victime.

Avantages

L’intubation peut être réalisée lorsqu’il est impossible de se placer à la tête du patient.
Une fois passée la surprise initiale (inversion des habitudes de travail, inversion des repères anatomiques) force est de constater que la méthode de travail devient très vite naturelle, surtout pour un opérateur peu expérimenté. En effet, le laryngoscope est tenu en main droite (plus de précision pour les opérateurs droitiers), et la traction sur le manche s’exerce selon un axe qui ne permet pas de réaliser un malencontreux mouvement de levier contre les arcades dentaires (risque de bris de dents diminué par rapport à la méthode classique).

Il est possible de sécuriser la manœuvre en plaçant un secouriste latéralement par rapport à la tête du patient afin d’en assurer le maintien pendant l’opération. Il est tout à fait possible de s’entraîner à cette technique (ou de la tester pour se faire une opinion) en utilisant un mannequin d’intubation.

Inconvénients

Un léger temps d’adaptation est nécessaire pour retrouver ses repères dans cette position où tout est inversé par rapport à la technique conventionnelle.
La prise en main du laryngoscope étant particulièrement ergonomique, on peut parfois avoir tendance à enfoncer la lame un peu trop loin et à charger malencontreusement l’épiglotte. Ce risque peut être limité par l’emploi systématique d’une lame courbe de taille 3.

Conclusion

La technique de « l’intubation au piolet » nous paraît devoir intéresser le médecin (ou l’IADE) de premiers secours qui est souvent amené à travailler dans des situations aussi inconfortables qu’inattendues. Elle constitue, dans certaines situations difficiles, une alternative intéressante aux procédés classiques d’intubation.
L’acquisition du geste ainsi que sa réalisation pratique nous semblent relativement simples. Cette facilité d’utilisation nous permet même d’en conseiller l’usage (à condition que l’indication en soit correctement posée) aux médecins ne pratiquant l’intubation que de manière occasionnelle."

- L’intubation pédiatrique

L’enfant a une anatomie et une configuration différente.

- Caractéristiques des voies aériennes pédiatriques

Les voies aériennes pédiatriques présentent de nombreuses différences par rapport à celles de l’adulte. Tout d’abord, à la naissance, le larynx est situé au niveau de la quatrième vertèbre cervicale, pour descendre progressivement au niveau de la sixième vertèbre cervicale à l’âge adulte. Par sa position haute, l’épiglotte repose directement contre le palais mou, ce qui fait que les nouveau-nés ont une respiration nasale obligatoire durant les trois à six premiers mois de vie. L’épiglotte a une base d’attache étroite sur le cartilage thyroïde avec une forme en oméga. De surcroît, les tissus mous, et plus précisément les replis ary-épiglottiques ainsi que la muqueuse des cartilages aryténoïdes, ont tendance à collaber lors de l’inspiration (figure 1). La membrane thyrohyoïdienne est courte, de sorte que l’os hyoïde recouvre en partie le cartilage thyroïde ; l’incisure thyroïdienne ne peut donc pas être utilisée comme repère anatomique lors d’une trachéotomie.

Voies aériennes pédiatriques

  • Figure 1
    Epiglotte de nourrisson.
    L’épiglotte (e) est en forme d’oméga ; les replis ary-épiglottiques (r) sont courts et ont tendance à collaber.

Le cartilage cricoïde est le seul cartilage circonférentiel des VA. Il forme la sousglotte, l’endroit le plus étroit des VA pédiatriques. Son diamètre est de 5,5 mm chez un nouveau-né à terme, soit un diamètre muqueux de 4,5 mm. Selon la loi de Poiseuille, un rétrécissement d’un millimètre représente environ 70% de diminution du flux aérien. Tout rétrécissement à la naissance, même minime, est donc cliniquement significatif. D’autres caractéristiques anatomiques contribuent encore à la spécificité des problèmes pédiatriques : le cou court, la relative grosse tête, une longue luette, des parois thoraciques « pliables », et une dilatation gastrique avec du reflux. (extrait Evaluation des voies aériennes chez l’enfant Rev Med Suisse 2008 ;4:2089-2093)

Il ne faut pas basculer la tête en arrière, car la trachée, très molle, est écrasée par ce geste. Il ne faut pas charger l’épiglotte de principe, par soucis d’éviter un traumatisme possible et par pure élégance.

Quel diamètre choisir ?

(extrait de l’article eurékiade, les inventions de notre quotidien professionnel)

Le numéro associé à une sonde intubation indique son diamètre interne, par contre le diamètre externe varie en fonction de la marque et du type de sonde.
Le diamètre externe est important chez enfant, la norme veut que ce chiffre soit mentionné sur les sondes de petite taille jusque taille 6

En fonction de l’âge, la formule de calcul varie en fonction de la présence d’un ballonnet

- Prématuré

  • o <2,5 kg => taille 2,5 sans ballonnet
  • o >2,5 kg => taille 3 sans ballonnet

- Puis pour les sondes sans ballonnet

  • o 4 à 8 Kg => taille 3,5 sans ballonnet (3 avec ballonnet)
  • o 8 à 12 kg => taille 4 sans ballonnet ( 3,5 avec ballonnet)

- Au-delà de 2 ans, choix du diamètre interne :

  • Avec ballonnet D.I. mm. = (âge en années /4) + 3
  • Sans ballonnet (D.I. mm.) = (âge en années /4) + 4

pour les sondes endotrachéales sans ballonnet, la formule retenue est
Diamètre = (age + 16) / 4

tailles des sondes sans ballonnet

- Pour les sondes à ballonnet, on peut également appliquer la formule de Khine

Taille = (age /4) + 3

- Ou la formule de Cole : DI (mm)= âge/4 + 4 chez les enfants de plus de 2 ans

- Ou la formule de Khine modifiée : DI (mm)= âge/4 + 3,5

A lire

Choix de la sonde d’intubation chez l’enfant. méthode acoustique vs la formule de Khine modifiée. Mémoire dr Audrey Cirrode
Obstructions des voies aériennes supérieures chez l’enfant (Dr Catherine Farrell)
Prise en charge des voies aériennes de l’enfant. (Marciniak-Fayoux)

§§§

- Chariot d’intubation difficile

La présence d’un chariot regroupant le matériel en vue de faire face à une intubation difficile est recommandée à proximité de tout site d’anesthésie.
Son emplacement doit être connu de toute l’équipe.
Sa composition doit être établie en rapport avec le type de patients reçus dans la structure hospitalière (pédiatrie, adultes).
La vérification régulière du matériel est indispensable.

intubation arbre décisionnel

En complément

- le glidescope
- le matériel d’intubation
- comment intuber ?
- l’intubation pédiatrique
- protection des dents (tout bête, mais efficace)

- un autre système, sans doute moins pratique par rapport à celui ci-dessus
- un article sur l’intubation avec beaucoup de liens
- La crise de la profession pourrait-elle être jugulée par ce biais ? Ne le souhaitons pas.
- Des vidéos sur les techniques récentes d’intubations
- La société d’intubation difficile (en anglais)

aide à l’intubation
l’intubation difficile (SFAR)
Faut-il actualiser l’algorithme en 2014 ?
BJA-2015-reco-ventilation-et IOT

— -

Arnaud BASSEZ

IADE/enseignant CESU

Administrateur du site

Au repos le matos !

Il n’y a aucun conflit d’intérêt sur le matériel présenté et les liens éventuels mis en ligne.

Dessin du site blocstories


Quand des MAR veulent la jouer fine

- Suite à cet article, des MAR de Bourgogne (sic) m’ont écrit.

« les anesthésistes de bourgogne utilisent un fibro sur un chariot d’urgence
or vous dites que ceci est inutilisable en urgence.
Pouvez vous me donner les références biblio
Cordialement
OD »

NDLR : On passera sur l’absence totale d’un simple bonjour ; même dans un mail, il parait que cela se pratique...

Voici ma réponse

« Bonjour

Il se trouve que ce sont les recommandations d’experts de votre société savante, qui a édicté son guide de bonne pratique.

Intubation difficile (AFAR 1996)

Vous pourrez donc leur demander à leur tour leur bibliographie, car je ne doute pas que votre intérêt pour la question ne se limitera pas à la demander au seul IADE que je suis.

Je vous donne la liste complète de ces "experts" dont la présence en salle d’opération est très certainement envahissante. Ce qui leur donne le crédit, que je ne saurais avoir avec ma pratique et mon expérience professionnelle.

D. Boisson-Bertrand (Nancy), J.L. Bourgain (Villejuif), J. Camboulives (Marseille), V. Crinquette (Lille), A.M. Cros (Bordeaux), M. Dubreuil (Bordeaux), B. Eurin (Pans), J.P. Haberer (Paris), T. Pottecher (Strasbourg), D. Thorin (Lausanne), P. Ravussin (Lausanne), B. Riou (Paris)

Une simple mise en exercice des choses, permet aisément de se rendre compte que le fibroscope n’est pas idéal dans l’urgence.
Nous utilisons dans le CHU où j’exerce très modestement, le guide d’Eschmann en première intention de secours, après une impossibilité d’intubation.
Ceci me semble plus logique dans une situation d’urgence, où la perméabilité des voies aériennes est essentielle, et où l’installation d’un fibroscope requiert plus de temps.

Mais pour connaître ceci, point n’est besoin d’être expert auprès de la SFAR.
Un peu d’expérience suffit.

Je vous cite un court passage de cette recommandation.

Toutefois, cette technique connaît des limites en raison de 1’
obscurcissement de l’objectif (sécrétion, sang), de la modification du tonus de l’oropharynx (anesthésie, curarisation) ou des repères anatomiques (œdème, traumatisme), ou de l’obstruction des voies aériennes. Cette technique n’est donc pas la meilleure dans les situations d’urgence ou après de multiples tentatives d’intubation chez un patient anesthésié

Je vous félicite par avance, de voir votre pratique intégrer à n’en pas douter les référentiels de la SFAR, car je gage que vous saurez aisément les convaincre de son innocuité, et ne manquerai pas de la publier en complément de mon article.

Bien cordialement

AB »

- NDLR

A ce jour, la SFAR n’a pas intégré le fibroscope comme élément d’intubation en urgence...

Il est à signaler que les recommandations sur l’intubation difficile ont été réactualisées.

Réactualisation de la conférence d’experts sur l’intubation difficile.

Les documents liés à l’intubation difficile

En complément.

mode d’emploi du Trach light (document laboratoire Laerdal)
masque laryngé classique, flexible, unique
Mode d’emploi du ML Proseal
Le glidescope, essai par Anna Froger
aide a l’intubation
l’intubation difficile (SFAR)
Réactualisation de la conférence d’experts sur l’intubation difficile. Et après ?
Prédiction et définition de la ventilation au masque difficile et de l’intubation difficile. Question 1
Désaturation artérielle en oxygène et maintien de l’oxygénation pendant l’intubation. Question 2
Intubation difficile. Quelles techniques d’anesthésie ? Place en fonction du contexte. Question 3
Matériels d’intubation et de ventilation utilisables en cas de contrôle difficile des voies aériennes. Législation et maintenance. Question 4
Stratégies et algorithmes de prise en charge d’une difficulté de contrôle des voies aériennes. Question 5
Extubation difficile. Critères d’extubation et gestion des situations à risque. Question 6
Enseigner les stratégies et techniques à mettre en oeuvre en cas de difficulté d’accès aux voies aériennes supérieures. Question 7
SFAR recommandation intubation difficile-expertise collective 1996
An evaluation of the trueView Evo2 laryngoscope
Par une équipe de Shangaï (Deng et al-2007)
etview (présentation laboratoire Roncin)
Intubation difficile en milieu difficile (Pr Adnet)
Sonde Etview® Au royaume des aveugles, la sonde d’intubation ETVIEW® est une révolution : elle est équipée de l’œil qui manquait aux Anesthésistes-Réanimateurs (Dr Sana ZRAIER, Pr Gilles DHONNEUR & Dr Roland AMATHIEU - 08-12-2010)
Document laboratoire Roncin (JEPU 2011)
PRESENTATION SZTARK ETVIEW
document laboratoire Roncin (JEPU 2011)
Faut-il avoir des laryngoscopes à fibres optiques ? Dr Sana ZRAIER & Pr Gilles DHONNEUR
Document laboratoire Roncin (JEPU 2011)
Faut-il proposer des masques laryngés aux personnels non médicaux pour initier la ressuscitation cardio-pulmonaire
Document laboratoire Roncin (JEPU 2011)
Le glottiscope McGrath® beau et compact, facile à utiliser...à condition d’apprendre à piloter la sonde d’intubation (Widad ABDI, Sandra MARCINIAK, Gilles DHONNEUR, )
Document laboratoire Roncin (JEPU 2011)
Le Laryngoscope Airtraq™ Paroles d’Utilisateurs (Roland Amathieu , Sana Zraier , Xavier Combes, Gilles Dhonneur )
Document laboratoire Roncin (JEPU 2011)
Le masque laryngé LMA Supreme™ Marciniak Sandra, Gilles Dhonneur
Document laboratoire Roncin (JEPU 2011)
Pourquoi COVIDIEN cible sa recherche sur la qualité du ballonnet de la sonde d’intubation trachéale. Because, the winner is the patient !
Document laboratoire Roncin (JEPU 2011)
Utilisation du masque laryngé LMA Fastrach® en dehors du bloc opératoire. Un équipement indispensable pour les SMUR et les services de médecine d’Urgence (Xavier Combes, Roland Amathieu & Gilles Dhonneur)
Document laboratoire Roncin (JEPU 2011)
VYLife™ 12x5x3 cm de technologie miniaturisée au service de la simplicité et de l’efficience d’un respirateur « ToutTerrain » (Amathieu R & Dhonneur G )
Document laboratoire Roncin (JEPU 2011)
Choix de la sonde d’intubation chez l’enfant. méthode acoustique vs la formule de Khine modifiée. Mémoire dr Audrey Cirrode
Comparaison entre le fibroscope de Bonfils et une nouvelle modification de Boedeker
Improving rigid fiberoptic intubation : a comparison of the Bonfils Intubating Fiberscope™ with a novel modification
Truview EVO2 Quick Guide
La manœuvree de Sellick. faut-il encore la faire ?
le laryngoscope de Magboul
Les accidents dentaires en anesthésie (2000-2008 CHU Reims)
Livret info Cuff Pilot
Fiche produit sure seal
Intubation difficile mythe ou réalité ? Michel Van Boven (sfar 2006)
Intubation difficile en salle de naissance
TIP calibre des sondes d’intubation (Nicolas Poussou (Promotion 2008 2010 Poitiers)
Luxation aryténoïdienne, mythe ou réalité ?
Laryngoscope de Cantrell
Sédation et analgésie en structure d’urgence. Quelles sont les modalités de réalisation d’une sédation et/ou d’une analgésie pour l’intubation trachéale
Brochure Jet-Ventilation
Ventilation trans-trachéale jet
intubation tracheale, technique, indication, surveillance, complications
EZ Blocker documentation
Instruction d’utilisation Kit bloqueur endobronchique EZ blocker
Mode d’emploi du trachlight (document laboratoire Laerdal)
Obstructions des voies aériennes supérieures chez l’enfant (Dr Catherine Farrell)
Can’t-intubate-can’t-ventilate
L’incidence d’intubation et de ventilation impossible est probablement autour de 1 pour 10 000 anesthésies. Cette condition a évidemment des implications potentiellement mortelles et doit être résolue en quelques minutes, voire quelques secondes, afin d’éviter des lésions cérébrales hypoxiques ou la mort. La Société Difficult Airway Society (DAS) a produit un algorithme de gestion à télécharger ici.
Curarisez les tous...Dieu reconnaîtra les siens ! (F. Greco)
Intubation difficile en milieu préhospitalier (Adnet-Bernot-Lapostolle-Lapandry)
Intubation et ventilation préhospitalière
Critres d’extubation en anesthésie en 2011 - Pr Claude MEISTELMAN- Marianne LATOURTE
Intubation bases et principes
Evolution of the extraglottic airway. A review of its history, applications and pratical tips for success
In English, because we must justify the LMD (LICENCE-MASTER-DOCTORAT)
Prediction of Difficult Mask Ventilation
The Importance of Increased Neck Circumference to Intubation Difficulties in Obese Patients
Morbidité laryngo-trachéale en anesthésie. Le rôle de la pression du ballonnet de la sonde d’intubation (Thèse dr Franck Schauvliège.)
Pour se souvenir de Franck, disparu le 9 avril 2008. Requiescat in pace.
Le contrôle des voies aériennes en anesthésie - vers de nouvelles recommandations -
IOT Sans Curare
Bienfaits de l’hyperoxie peropératoire
Faut-il systématiquement administrer de l’oxygène après une anesthésie générale
Intubation difficile (AFAR 1996)
documentation-mcgrath
Masque laryngé. Ventilation spontanée ou contrôlée (Mapar)
Masque Laryngé Réutilisable Ambu® Aura40
Notice d’utilisation produit Ambu Aura-i masque laryngé à usage unique
Mémoire Approche médico-économique pour la comparaison de quatre modèles de masque laryngé à usage unique en anesthésie (Jasmine Matysiak)
Intubations difficiles. Utilisation du masque laryngé
Intubation difficile et LMA fastrach
Guide de manipulation du masque laryngé LMA Fastrach
Accès voies aériennes (Pottecher - 2003)
Dispositif supra-laryngé - fiche de bon usage. Euro-Pharmat
Equiper un patient en urgence quand les accès vasculaires et aériens sont difficiles. (Marc Fournier-Nicolas-Persico)
Evaluation de l’utilisation des dispositifs d’intubation difficile (Joannet-Verne-poulat-Dieteman-Nuiry)
Intubation difficile en réanimation. Lyon 2006-Wallet
Intubation trachéale (Laplace)
La ventilation au masque à l’induction. Peut-on curariser avant ? (Francon)
Prise en charge des voies aériennes de l’enfant. (Marciniak-Fayoux)
Intubation du patient à estomac plein. Quels médicaments pour l’intubation
Physiologie de la vidange gastrique
i-gel bibliographie
i-gel réanimation et médecine d’urgence. Bibliographie
Intubation difficile. Nouveaux algorithmes, perspectives. (Karine Nouette-Gaulain)

Le mécanisme ventilatoire

A lire pour bien comprendre.


Critères d’extubation en 2011. Guide de bonnes pratiques

d’après une communication à la SFAR 2011.

L’extubation se fait de façon communément admise, lorsque le patient a recouvré un niveau de conscience suffisamment efficient, si les drogues d’anesthésie n’influent plus sur les voies aériennes si la fonction respiratoire est spontanée, si le bloc neuro musculaire a disparu, si le pouls est stable et si l’hypothermie est contrôlée.

- La conscience

L’extubation se fait sur un patient parfaitement réveillé, répondant aux ordres simples (ouvrez les yeux, serrez la main). Pour certains cas, on peut extuber le patient encore "endormi". Cela peut être le cas en pédiatrie, pour éviter parfois le spasme sur le tube, sur certaines éventrations pour éviter que le patient ne tousse sur la sonde d’intubation au grand dam du chirurgien, certaines chirurgies du globe oculaire, laryngée ou de l’oreille moyenne.

Il convient de s’entourer de professionnels aguerris si on ne possède pas la technique.

- La respiration

Patient en VS, avec un volume courant entre 5 et 8 ml/kg
une fréquence entre 12 et 25 /minute (exception faite de la néonatalogie), des pressions inspiratoires inférieures à 20 cm d’H20, une capnie régulière et dans les normes.

Le réflexe de toux n’est pas un critère à l’extubation.

- La décurarisation

L’extubation doit se faire une fois le bloc neuro musculaire complètement levé. Le contrôle à l’adducteur du pouce par le train de quatre (TOF) doit correspondre à un rapport de T4/T1>0,9.

Le DBS (double burst stimulation) n’est pas aussi fin que le TOF et gère plus une curarisation profonde que résiduelle.

Le head lift test n’est plus à considérer car il peut induire des réponses jugées positives alors que le T4/T1 est <0,7.

Le réflexe de déglutition doit être récupéré. Il signe le retour à la protection des voies aériennes.

- La saturation sur oxymètrie pulsée

Elle doit être > à 95 % avec une FiO2 < à 0,5 % et une pression expiratoire positive (PEP) < ou = à 5 cm H2O
ou être au moins équivalente à celle à l’entrée en salle d’intervention.

La PaO2 > ou = à 60 mmHg

La PaCo2 < ou = à 50 mmHg

- Cardiovasculaire

La PA et le pouls ne doivent pas varier de plus de 20 % de la valeur référente initiale.

- Les autres critères

  • Une normothermie ou > à 36°C
  • Une analgésie anticipée en per-opératoire
  • Absence de complications chirurgicales immédiatement décelables (hémorragie, drain arraché...)

L’incidence des complications apparait de manière significative suivant l’extubation plutôt que l’induction, et sont de l’ordre d’obstruction des voies aériennes et de détresses respiratoires.

Le laryngospasme est le plus souvent mis en avant. C’est un réflexe de protection sous l’influence de la Xeme paire des nerfs crâniens (pneumogastrique), lors de présence de sang ou de salive ou de corps étranger. C’est une contraction complète ou pas des muscles laryngés entrainant une fermeture des cordes vocales, et évoluant vers une hypoxie, une ventilation impossible voire un arrêt cardiaque en l’absence de traitement.

Attention chez le petit enfant !

Se méfier également des fumeurs,des asthmatiques, ou des infections des voies respiratoires. (risque multiplié par 10)
idem pour la chirurgie pharyngée et buccale.

- Traitement du laryngospame.

  • Suppression du stimulus irritant
  • O2 fiO2 1 en pression positive si les cordes vocales ne sont pas fermées.
  • Sinon propofol, 0, 25 à 1 mg/kg en première intention
  • Si insuffisant ou inefficace, succinylcholine 0, 1 mg/kg
  • Si la gêne est liée à un œdème, un traitement médicamenteux pourra être nécessaire.
  • Si la gêne est un hématome compressif, il faudra consulter rapidement le chirurgien.

- L’extubation à risque le devient si

  • L’intubation a été difficile
  • Une pathologie préexistante (goitre, trachéomalacie)
  • La chirurgie touche la région du cou
  • Patient obèse, porteur d’une apnée obstructive du sommeil
  • Mobilité du rachis limitée
  • Utilisation d’une sonde de diamètre majorée entrainant un œdème de la glotte.
  • Position déclive prolongée.
  • Chirurgie de longue durée.

Conduite à tenir en cas d’extubation à risque

  • Patient réveillé
  • Décubitus dorsal ou proclive
  • Ventilation spontanée
  • Aspiration buccale et endo bronchique anticipée
  • Contrôle et suppression des effets résiduels de la curarisation (T4/T1 >0,9)
  • Laryngoscopie ou fibroscopie d’évaluation
  • O2 fiO2 =1
  • Dégonflage lent du ballonnet (limite ou annihile le réflexe de toux)
  • Mise en place d’un guide d’Eschman
  • Trachéotomie par un chirurgien à envisager
  • Extubation en fin d’inspiration en pression positive pour supprimer les atelectasies, notamment chez les enfants.

La FiO2 à 1 n’est pas recommandée en temps normal en phase d’extubation et donc de réveil. (voir l’article compil utile)
Une fiO2 à O,5 % n’entraine pas de désaturation chez les patients ASA 1 & 2

Enfin, il n’est pas recommandé d’aspirer dans la sonde durant l’extubation, car cela majore les atelectasies déjà induites par l’O2 à 100 %, (réduisez à 80% maximum), et collabe les alvéoles..

Si vous devez le faire, aspirez pendant le sommeil, et reprenez une ventilation à la main afin de réexpandre les poumons.

Pour ceux qui ont encore des doutes sur la nocivité de la fio2 à 1 en phase de réveil, lire compil utile (les articles en relation sont en anglais).

Il serait temps de changer vos habitudes !

Critres d’extubation en anesthésie en 2011 - Pr Claude MEISTELMAN- Marianne LATOURTE
Bienfaits de l’hyperoxie peropératoire
Faut-il systématiquement administrer de l’oxygène après une anesthésie générale

Intubation difficile : formation insuffisante

Au total, 508 réanimateurs ont répondu à courrier électronique anonyme de 40 questions concernant les intubations difficiles en réanimation. Les résultats montrent que plus de la moitié des réanimateurs (53 %) n’ont jamais essayé de cricothyroïdotomie sur mannequin et 63 % d’oxygénation transtrachéale. En situation d’urgence les techniques de préoxygénation sont incorrectes pour 35 % des réanimateurs. Finalement 4 réanimateurs sur 10 estiment que leur formation à l’intubation difficile est inexistante ou non adaptée et 9 sur 10 souhaiteraient à des simulations sur mannequin.

Un constat peu rassurant !

Dr Emmanuel Cuzin (JIM)

Références

Tuberlin A et coll. : Enquête nationale sur l’intubation difficile dans les services de réanimation français. 42e congrès international de la Société de réanimation de langue française (Paris) : 15-17 janvier 2014.

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Les IADE ont une expertise dans le geste de l’intubation. Au bout du compte ils intubent bien plus souvent que les médecins anesthésistes, les réanimateurs et les urgentistes (ces derniers devant intuber en un an, ce qu’un IADE fait en une semaine).

A lire, cet article sur les secrets de l’intubation réussie.


Utilisation du masque laryngé dans l’adéno-amygdalectomie pédiatrique

Publié le 18/09/2011

L’objectif des auteurs était de comparer l’utilisation du masque laryngé et de la sonde d’intubation dans l’adéno-amygdalectomie pédiatrique. L’indication la plus commune de l’intervention était la survenue d’apnées du sommeil obstructives. L’asthme était la comorbidité la plus fréquemment associée.

Dans cette étude prospective randomisée, 131 enfants âgés de 2 à 12 ans (âge moyen 5,6 ans) ont été inclus. Les critères d’exclusion étaient un index de masse corporelle (IMC) supérieur à 35 et les anomalies crânio-faciales. Les enfants ont été répartis dans deux groupes de façon randomisée : intubation (71 enfants) et masque laryngé (60 enfants). Un protocole d’anesthésie standard était utilisé. Les auteurs ont en particulier évalué pour chaque groupe l’incidence du laryngospasme pré- et postopératoire, le temps opératoire, le temps d’anesthésie, le temps avant le réveil. L’un des principaux objectifs de l’anesthésiste durant l’intervention est la protection des voies aériennes. L’intubation endotrachéale est habituelle mais n’est pas dénuée de risques (traumatismes et oedèmes laryngés, blessures des lèvres, fractures dentaires, bronchospasme, laryngospasme dont l’incidence chez l’enfant est estimée entre 4 et 14 %). L’une des alternatives est l’utilisation du masque laryngé. Parmi les 60 enfants du groupe « masque laryngé », 12 ont finalement été intubés (bronchospasme à l’induction chez 2 d’entre eux ; flexion du tube et visualisation insuffisante en peropératoire pour les autres). Dans l’analyse statistique finale, on compte donc 83 enfants dans le groupe « intubés » et 48 dans le groupe « masque laryngé ».

Il n’a pas été observé de différence statistiquement significative entre les deux groupes concernant : âge, ethnie, IMC, grade ASA, incidence du laryngospasme postopératoire. Le temps chirurgical moyen était de 13,39 minutes chez les enfants avec masque laryngé contre 18,26 minutes chez les enfants intubés. Le temps nécessaire depuis la fin de l’intervention jusqu’à l’extubation était diminué de façon significative de 4,06 minutes dans le groupe « masque laryngé ». Le temps passé en salle de réveil était similaire dans les deux groupes

L’adéno-amygdalectomie pédiatrique est l’intervention présentant l’une des incidences les plus élevées de laryngospasme. Le masque laryngé représente une alternative en protégeant les voies aériennes tout en minimisant les stimuli cardiaques et respiratoires susceptibles de l’induire. Selon les auteurs, cela en fait un instrument idéal dans les procédures chirurgicales courtes chez l’enfant. Ils recommandent néanmoins des études incluant un plus grand nombre d’enfants prédisposés au laryngospasme et au bronchospasme (enfants asthmatiques ou présentant un reflux gastro-oesophagien). Chez ces enfants, le masque laryngé pourrait offrir un avantage supplémentaire en diminuant la stimulation réflexe de voies aériennes supérieures hyperréactives. Enfin, un problème commun lié à l’utilisation du masque laryngé est l’obstruction du tube. Elle serait due à une anesthésie trop peu profonde débouchant sur un laryngospasme. L’étiologie exacte reste à préciser afin de pouvoir la prévenir. Les auteurs indiquent que l’utilisation d’un masque laryngé plus petit était associée à une diminution des taux d’obstruction, en plus d’un champ opératoire plus accessible. L’adoption, en routine, du masque laryngé dans l’adéno-amygdalectomie pédiatrique nécessite des études complémentaires afin de déterminer les causes d’obstruction et de tenter d’en prévenir la survenue.

Dr Michel Ballester

- Références

Peng A et al. Use of laryngeal mask airway in pediatric adenotonsillectomy.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2011 ; 137 : 42-6.

Copyright © Len medical, OPA pratique, juin 2011


Un meilleur pronostic pour les très grands prématurés intubés « du premier coup »

Publié le 04/04/2016

L’intubation trachéale peut être un geste salvateur à la naissance. Chez les très grands prématurés [TGP], elle est délicate et peut demander plusieurs tentatives pour réussir. Le nombre de tentatives d’intubation en salle de naissance semble avoir un impact sur le pronostic à moyen terme de ces enfants.

Une étude rétrospective a comparé le devenir de 35 TGP intubés dès la première tentative et de 53 TGP intubés après plus d’une tentative, qui pesaient moins de 1 kg et ont été suivis jusqu’à la fin de la 2e année de vie.

L’intubation trachéale avait eu lieu en salle de naissance, au cours des 5 premières minutes de vie ou jusqu’à 10 min de vie en cas de bradycardie < 100/min.

Les deux groupes de TGP avaient des termes et des poids de naissance moyens similaires (26 sem. et environ 760 g).

Le risque de séquelles et de décès réduit de 60 %

Les TGP intubés du premier coup ont eu plus rarement besoin d’un massage cardiaque externe et/ou d’adrénaline que ceux intubés après 2 tentatives ou plus. Ils ont eu tendance à faire moins souvent des hémorragies intra-ventriculaires sévères (grade 3 ou 4), des leucomalacies périventriculaires, des entérocolites ulcéro-nécrosantes (≥ stade 2 de Bell), et des pneumothorax. Toutefois, les différences entre les deux groupes n’étaient pas significatives.

Surtout, les TGP intubés du premier coup ont plus souvent survécu sans paralysie cérébrale, surdité, cécité, et déficit mental (QI <70) que ceux intubés après 2 tentatives ou plus. A 18-22 mois, le taux de décès ou de séquelles neurodéveloppementales lourdes était de 29 % chez les premiers versus 53 % chez les seconds. Avec une intubation du premier coup, le risque composite de décès et de séquelles était réduit de 60 % (Odds Ratio ajusté : 0,40 ; Intervalle de Confiance 95 % : 0,1-1,0 ; p < 0,05).

Parmi les TGP intubés du premier coup il y avait un excès de filles (p = 0,02), qu’on peut attribuer à une exposition plus facile du larynx par le laryngoscope.

Effet nocif des tentatives répétées responsables d’une hypoxie prolongée

L’étude est rétrospective et de petite taille, mais elle suggère fortement que le nombre de tentatives d’intubation en salle de naissance est un facteur de pronostic chez les TGP, indépendamment de leur sexe. L’effet nocif des tentatives répétées d’intubation s’explique par la prolongation de l’hypoxie et l’aggravation de l’hypertension intracrânienne qu’elles entraînent.

Ce que l’étude n’objective pas c’est le rôle crucial de l’expérience de l’opérateur dans la réanimation à la naissance des enfants de très petit poids. Les intubations trachéales de ces enfants doivent être décidées et effectuées par des médecins chevronnés. Les médecins en formation doivent s’exercer sur des mannequins ou des nouveau-nés plus stables.

Dr Jean-Marc Retbi

RÉFÉRENCE
Wallenstein MB et coll. : Failed endotracheal intubation and adverse outcomes among extremely low birth weight infants. J Perinatol., 2016 ; 36 : 112-115

Copyright © http://www.jim.fr


Le masque laryngé plutôt que la sonde d’intubation pour l’anesthésie des enfants de moins de 1 an

Publié le 27/01/2017

Depuis son introduction en 1983, les avantages apportés par le masque laryngé (ML) ne sont plus à démontrer : sécurité anesthésique accrue, gain de temps, moindre survenue de blessures “anesthésiques” qu’avec le tube endo-trachéal (TET). Néanmoins, malgré les efforts des constructeurs, les ML pour les enfants de moins de 1 an nécessitent trop souvent des manipulations afin de réduire les fuites aériennes, ainsi que la conversion en intubation endo-trachéale, poussant plusieurs équipes à travers le monde à préférer l’intubation en première intention au cours de l’anesthésie générale chez les tout-petits.

Les complications respiratoires péri-opératoires (CRPE) qui sont redoutables en anesthésie pédiatrique (15 %) et qui sont responsables d’un tiers des arrêts cardiaques, surviennent le plus souvent chez les enfants de moins d’un an (30 %). Or, chez l’enfant de plus de un an, le masque laryngé (ML) entraîne moins de CRPE que le tube endo-trachéal (TET). Mais qu’en est-il chez l’enfant de moins de 1 an ?

Fort logiquement, des auteurs australiens ont donc proposé de comparer la survenue de CRPE avec ces deux dispositifs chez les enfants de moins de 1 an sous anesthésie générale associée ou non à une anesthésie locale ou régionale, lors d’une étude prospective observationnelle contrôlée monocentrique, alors que les autres études antérieures sur le sujet n’étaient qu’observationnelles. L’induction reposait sur le sévoflurane ou le propofol et l’entretien sur le sévoflurane et le fentanyl : 1 μg/kg ou moins en cas de chirurgie réglée mineure. Ont été exclus ceux présentant des contre-indications à l’intubation ou au masque laryngé, une pathologie cardiaque, une malformation thoracique, ou bien recevant du midazolam en prémédication, (en raison d’une plus grande fréquence de survenue des CPRE après prémédication au midazolam, dans l’expérience personnelle des auteurs) et surtout ceux admis pour chirurgie dite majeure (des voies aériennes, thoracique ou abdominale). L’objectif principal était le dénombrement des CRPE avec l’une ou l’autre technique.
5 fois plus de bronchospasmes ou de laryngospasmes et 3 fois plus de complications respiratoires sous intubation

De juillet 2010 à mai 2015, parmi 239 enfants de moins de 1 an, 181 ont été jugés éligibles avec les interventions suivantes : réfection de hernie (36 [20 %]), cystoscopie (24 [13 %]), IRM et TDM (17 [9 %]), orchidopexie (12 [7 %]), hypospadias (11 [6 %]), et circoncision (9 [5 %]).

Dans l’analyse en intention de traiter, des CRPE sont survenues chez 53 % (50 %) des enfants sous TET (n = 95) et chez seulement 15 (18 %) de ceux sous ML (n = 85) (risque relatif [RR] 2,94, intervalle de confiance à 95 % [IC] 1,79–4,83, p<0,0001).

Et les auteurs de conclure que lors de chirurgies réglées mineures pour des enfants de moins de an, le ML est associé à 3 fois moins de complications respiratoires cliniquement significatives et à 5 fois moins de complications respiratoires majeures (laryngospasmes, bronchospasmes) que le tube endo-trachéal. Ce qui devrait conduire à un changement de paradigme...

So What To Do ?

Mais est-ce bien aussi simple s’interrogent dans un éditorial, deux autres anesthésistes américains, faisant remarquer que les laryngospasmes sont rares si l’enfant est extubé lorsqu’il est bien réveillé, c’est-à-dire avec des réflexes et une force pharyngée normaux, selon l’aphorisme qui dit qu’un tube pédiatrique n’est jamais laissé trop longtemps, mais qu’il est seulement retiré trop tôt ?

Or, dans cette étude, si les auteurs ont bien défini l’extubation de l’enfant encore endormi, ils n’ont pas défini l’extubation de l’enfant bien réveillé. De plus, ont été inclus dans la définition des CRPE, la toux et les désaturations oxymétriques (< 95 % pendant un temps par ailleurs non défini), mais sont-ce bien là des CRPE en l’absence de significativité clinique ?

Et de supputer sur une plus grande sécurité apportée dans l’avenir par des ML pédiatriques de nouvelle génération, tout en recommandant aux anesthésistes pédiatriques de se faire une idée par eux-mêmes et de confirmer ces données très favorables au masque laryngé par d’autres études multicentriques.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

- Références

Drake-Brockman TF, Ramgolam A, Zhang G, Hall GL, von Ungern-Sternberg BS : The effect of endotracheal tubes versus laryngeal mask airways on perioperative respiratory adverse events in infants : a randomised controlled trial. Lancet. 2017 ; publication avancée en ligne le 17 janvier. doi : 10.1016/S0140-6736(16)31719-6.

Fladjoe J, Litman R : Laryngeal mask airways in anaesthetised infants : a paradigm shift ? Lancet. 2017 ; publication avancée en ligne le 17 janvier. doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30120-4

source : jim.fr

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NDLR : Il est intéressant de lire ci-dessous, cet article de 2005, à la lumière de celui ci-dessus.

Les données médicales sont obsolètes au bout de 10 ans. Une étude de 2007, How quickly do systematic reviews go out of date ? A survival analysis. Shojania KG1, Sampson M, Ansari MT, Ji J, Doucette S, Moher D. a montré que la demi-vie de la connaissance médicale avant l’apparition d’un signal d’obsolescence est de 5,5 ans.
Au bout de 10 ans,tout ce que l’on a appris est faux. (AB)

Contre le masque laryngé en pédiatrie

Auteur : Pr Isabelle Murat
Service d’Anesthésie Réanimation
Hôpital d’enfants Armand Trousseau, 75571 Paris, France
E mail : isabelle.murat@trs.aphp.fr

Le masque laryngé (ML) est un dispositif permettant d’assurer la perméabilité des voies aériennes et la ventilation chez le patient anesthésié. Ce dispositif conçu par Archie Brain initialement pour la pratique adulte a été appliqué secondairement à la pratique pédiatrique. Le ML classique était à usage multiple. Plusieurs compagnies ont développé des ML à usage unique (MLuu) qui sont en cours d’évaluation en pédiatrie.

Le masque laryngé classique est condamné à disparaître.

A une époque où l’attention du public et des responsables de la santé est focalisée sur le risque d’infection nosocomiale, on peut considérer que le ML classique est condamné à disparaître. Celui-ci pouvait être restérilisé jusqu’à 40 fois selon les recommandations du fabricant. Or dans les conditions habituelles, le nettoyage des masques laryngés reste difficile et on peut détecter la présence de protéines résiduelles sur la majorité des ML nettoyés1-5. Le risque de transmission du variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (vCJD) par le biais d’un contact prolongé d’un dispositif médical avec les structures amygdaliennes (zone à risque de transmission de type 2), a conduit à privilégier l’emploi de matériel à usage unique pour limiter ce risque signant de ce fait la fin de l’emploi du ML classique6 ;7. Ces recommandations font l’objet d’une circulaire ministérielle recommandant l’utilisation de l’usage unique pour le matériel en contact avec les tissus à risque (circulaire n°DGS/SC/DHOS/E2001/138 du 14/03/2001). Même si ce risque de transmission du vCJD reste à l’heure actuelle très théorique, la population pédiatrique est la population qui nécessite le plus de précaution compte tenu de la durée de l’espérance de cette population. Pour ces raisons, le ML classique restérilisable doit disparaître de l’équipement des blocs opératoires pédiatriques.

Le masque laryngé à usage unique est en cours d’évaluation. Les complications attendues sont celles du ML classique.

Bien conscient des limites du ML classique, les fabricants proposent actuellement des masques laryngés à usage unique qui sont en cours d’évaluation. Chez l’adulte et le grand enfant, ses propriétés paraissent identiques à celles du ML classique8-11. Partant de cette équivalence probable entre les dispositifs (ML classique et à usage unique), il reste à développer les arguments contre l’utilisation du ML.

L’incidence des complications respiratoires liées à l’utilisation du ML est élevée chez le jeune enfant si on compare son utilisation à celle d’un masque facial12 ou à une sonde d’intubation trachéale mise en place par des anesthésistes expérimentés13 ;14. En effet, dans une étude randomisée réalisée chez des nourrissons, Harnett et coll12 retrouvent une incidence de complications respiratoires égale à 55% avec un ML taille 1 ou 2 contre 23% lorsque la perméabilité des VAS était maintenue à l’aide d’un masque facial adapté. Parmi les complications observées, les auteurs mettent en garde contre l’apparition secondaire d’une obstruction des VAS lors de l’entretien de l’anesthésie. Les auteurs ne disposait pas à l’époque d’un ML taille 1,5. Ce dernier a été évalué chez 68 patients d’âge moyen 8,7 mois15. L’incidence des complications respiratoires dans cette étude était de 42%, similaire à celle rapportée dans l’étude précédente. Dans une large étude comportant 1400 patients, l’incidence globale des complications respiratoires en rapport avec le ML était de 11,5%, mais cette incidence était plus élevée chez les patients ayant bénéficié d’un ML taille 1 (22.4%), en chirurgie ORL et lorsque l’anesthésiste était inexpérimenté16. Plusieurs études ont montré que, lors d’un contrôle fibroscopique, les ML de petite taille (1, 1.5 et 2) étaient fréquemment mal positionnés permettant la vision de tout ou partie de l’épiglotte favorisant une obstruction secondaire des VAS17-19.

L’utilisation d’un ML chez les enfants ayant une infection des VAS fait l’objet d’une controverse. Dans une étude randomisée, Tait et coll. retrouvent une moindre incidence de complications respiratoires avec le ML par rapport à une sonde d’intubation (5% vs 25%)20. Une autre étude conclue également en faveur du ML21. Inversement, une étude prospective récente portant sur 1996 anesthésies pédiatriques retrouve 157 complications respiratoires périanesthésiques soit une incidence de 7,9%13. Cette incidence était plus faible lorsque les voies aériennes étaient maintenues perméables à l’aide d’un masque facial (4,7%) que lorsqu’un masque laryngé ou une sonde d’intubation trachéale (SIT) étaient utilisés (10,2% et 7,4% pour le ML et la SIT respectivement). Les complications les plus fréquentes avec le ML étaient le déplacement (25%) et autres complications mécaniques telles que les difficultés d’insertion (21%) ou de ventilation en pression positive (17%) alors que les laryngospasmes et les bronchospasmes étaient les complications les plus fréquentes lors de l’emploi d’une SIT. En analyse multivariée, trois facteurs significatifs de risque de complications respiratoires étaient retrouvés : l’âge < 6 ans (OR 1,84), l’utilisation d’un ML (OR 2,32) et l’existence d’une infection des voies aériennes (OR 3,72). Dans une étude personnelle portant sur un gros collectif de patients (plus de 24000 anesthésies), l’incidence des complications respiratoires chez les patients intubés était très faible et ceci peut être considéré comme représentant la pratique d’un hôpital pédiatrique spécialisé où le ML n’est utilisé que dans moins de 2% des interventions14. A côté des complications respiratoires souvent bénignes, le masque laryngé peut être responsable de complications plus graves. Parmi celles-ci on peut citer un cas de neuropraxie bilatérale des nerfs laryngés récurents22, une atteint bilatérale des nerfs hypoglosses23 et un œdème important de la langue après une chirurgie de longue durée (5h)24.

A côté des complications liées au positionnement des ML, il faut mentionner les complications liées à la ventilation mécanique sur un ML. Bien que cette technique soit couramment pratiquée, elle nécessite une surveillance rigoureuse tant du patient que des conditions chirurgicales25. En effet, le risque majeur est lié aux fuites potentielles et à l’insufflation gastrique progressive qui favorise la survenue d’un reflux gastro-oesophagien. Dans une étude récente réalisée chez 100 enfants âgés de 3 à 11 ans, il a été montré qu’une dilatation gastrique (détectée à l’aide d’un microphone placé sur la région épigastrique) survenait chez 10% des enfants lorsque le ML n ‘était pas idéalement placé, ce qui représentait 50% des ML insérés par des anesthésistes expérimentés26. Les auteurs concluaient qu’une grande vigilance était nécessaire chez les enfants ventilés à l’aide d’un ML. D’autres auteurs ont montré une incidence élevée de reflux gastro-oesophagien infraclinique mesuré à l’aide d’une sonde de pHmétrie chez les enfants en ventilation spontanée et encore plus lors de la ventilation contrôlée avec le ML (66% et 92% respectivement)27.

La mise sur le marché des ML à usage unique pose un autre problème, celui du coût de ces dispositifs. Leur prix est actuellement environ 10 fois supérieur à celui d’une sonde d’intubation trachéale à usage unique (1.08 Euros vs 12 Euros, prix AP-HP), ce qui doit amener les utilisateurs à faire des choix raisonnés.

Un bémol en guise de conclusion

Malgré les restrictions concernant son usage, la technique de pose du ML doit être enseignée, car la mise en place d’un ML fait partie intégrante des algorithmes de prise en charge des voies aériennes en cas d’intubation potentiellement difficile. Cette technique a fait les preuves de son efficacité chez les enfants ayant une score de Cormack et Leehane grade 3 ou 428 mais elle ne permet pas toujours un maintien adéquat de la perméabilité des VAS chez les enfants ayant un syndrome de Treacher Collins29. Par ailleurs le ML est une aide intéressante pour faciliter la réalisation d’une intubation fibroscopique chez l’enfant.

-References

1. Miller DM, Youkhana I, Karunaratne WU, Pearce A : Presence of protein deposits on ’cleaned’ re-usable anaesthetic equipment. Anaesthesia 2001 ; 56 : 1069-72

2. Brimacombe J, Stone T, Keller C : Supplementary cleaning does not remove protein deposits from re-usable laryngeal mask devices. Can.J.Anaesth. 2004 ; 51 : 254-7

3. Coetzee GJ : Proteinaceous material on routinely cleaned laryngeal mask airways. Anesth.Analg. 2004 ; 98 : 1817-8

4. Stone T, Brimacombe J, Keller C, Kelley D, Clery G : Residual protein contamination of ProSeal laryngeal mask airways after two washing protocols. Anaesth.Intensive Care 2004 ; 32 : 390-3

5. Tordoff SG, Scott S : Blood contamination of the laryngeal mask airways and laryngoscopes—what do we tell our patients ? Anaesthesia 2002 ; 57 : 505-6

6. Blunt MC, Burchett KR : Variant Creutzfeldt-Jakob disease and disposable anaesthetic equipment-balancing the risks. Br.J.Anaesth. 2003 ; 90 : 1-3

7. Walsh EM : Time to dispose of nondisposable LMAs. Anesth.Analg. 2005 ; 100 : 896-7

8. Al Shaikh B, Van Zundert AA : Randomized evaluation of the single-use softseal and the re-usable LMA classic laryngeal mask. Anaesth.Intensive Care 2004 ; 32 : 595

9. Glaisyer HR, Yule C : The Portex ’Soft Seal’ single use laryngeal mask — a preliminary study in pediatric anesthesia. Paediatr.Anaesth. 2005 ; 15 : 110-4

10. Orlikowski CE : An audit of the Single Use Portex Laryngeal Mask. Anaesth.Intensive Care 2004 ; 32 : 693-6

11. Paech MJ, Lain J, Garrett WR, Gillespie G, Stannard KJ, Doherty DA : Randomized evaluation of the single-use SoftSeal and the re-useable LMA Classic laryngeal mask. Anaesth.Intensive Care 2004 ; 32 : 66-72

12. Harnett M, Kinirons B, Heffernan A, Motherway C, Casey W : Airway complications in infants : comparison of laryngeal mask airway and the facemask-oral airway. Can.J Anaesth. 2003 ; 47 : 315-8

13. Bordet F, Allaouchiche B, Lansiaux F, Combet S, Pouyau A, Taylor P, Bonnard C, Chassard D : Risk factors for airway complications during general anaesthesia in paediatric patients. Paediatr Anaesth 2002 ; 12 : 762-9

14. Murat I, Constant I, Maud’huy H : Perioperative anaesthetic morbidity in children : a database of 24,165 anaesthetics over a 30-month period. Paediatr Anaesth 2004 ; 14 : 158-66

15. Bagshaw O : The size 1.5 laryngeal mask airway (LMA) in paediatric anaesthetic practice. Paediatr.Anaesth. 2002 ; 12 : 420-3

16. Lopez GM, Brimacombe J, Alvarez M : Safety and efficacy of the laryngeal mask airway. A prospective survey of 1400 children. Anaesthesia 1996 ; 51 : 969-72

17. Dubreuil M, Laffon M, Plaud B, Penon C, Ecoffey C : Complications and fiberoptic assessment of size 1 laryngeal mask airway. Anesth Analg 1993 ; 76 : 527-9

18. Park C, Bahk JH, Ahn WS, Do SH, Lee KH : The laryngeal mask airway in infants and children. Can.J.Anaesth. 2001 ; 48 : 413-7

19. Mizushima A, Wardall GJ, Simpson DL : The laryngeal mask airway in infants. Anaesthesia 1992 ; 47 : 849-51

20. Tait AR, Pandit UA, Voepel LT, Munro HM, Malviya S : Use of the laryngeal mask airway in children with upper respiratory tract infections : a comparison with endotracheal intubation. Anesth Analg 1998 ; 86 : 706-11

21. Parnis S, Barker D, Van der Walt J : Clinical predictors of anaesthetic complications in children with respiratory tract infections. Paediatr Anaesth 2001 ; 11 : 29-40

22. Sacks MD, Marsh D : Bilateral recurrent laryngeal nerve neuropraxia following laryngeal mask insertion : a rare cause of serious upper airway morbidity. Paediatr.Anaesth. 2000 ; 10 : 435-7

23. Sommer DD, Freeman JL : Bilateral vocal cord paralysis associated with diabetes mellitus : case reports. J.Otolaryngol. 1994 ; 23 : 169-71

24. Stillman PC : Lingual oedema associated with the prolonged use of an inappropriately large laryngeal mask airway (LMATM) in an infant. Paediatr.Anaesth. 2003 ; 13 : 637-9

25. Sidaras G, Hunter JM : Is it safe to artificially ventilate a paralysed patient through the laryngeal mask ? The jury is still out. Br.J.Anaesth. 2001 ; 86 : 749-53

26. Wahlen BM, Heinrichs W, Latorre F : Gastric insufflation pressure, air leakage and respiratory mechanics in the use of the laryngeal mask airway (LMA) in children. Paediatr Anaesth 2004 ; 14 : 313-7

27. Cebrian J, Avellanal M, Morales JL : Continuous monitoring of oesophageal pH during general anaesthesia with laryngeal mask airway in children. Paediatr.Anaesth. 2000 ; 10 : 161-6

28. Walker RW : The laryngeal mask airway in the difficult paediatric airway : an assessment of positioning and use in fibreoptic intubation. Paediatr.Anaesth. 2000 ; 10 : 53-8

29. Takita K, Kobayashi S, Kozu M, Morimoto Y, Kemmotsu O : Successes and failures with the laryngeal mask airway (LMA) in patients with Treacher Collins syndrome - a case series. Can.J.Anaesth. 2003 ; 50 : 969-70

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Vidéo-laryngoscopie aux urgences : pas plus d’intubations réussies qu’une laryngoscopie directe, mais plus de complications sévères….

15 février 2017

Source : Univadis par Nathalie Barrès

Dans les services d’urgence, l’intubation orotrachéale peut être associée à une augmentation du risque de complications car cette intervention doit parfois être réalisée en urgence par un opérateur non expert. Depuis quelques années des vidéo-laryngoscopes ont été développés pour faciliter l’intubation orotrachéale. La plupart des études réalisées pour évaluer l’intérêt de ces dispositifs ont été conduites dans le cadre de chirurgies programmées. Une équipe française vient de publier dans la revue JAMA les résultats d’une étude évaluant le bénéfice en service d’urgence de l’utilisation d’un vidéo-laryngoscope par rapport à l’utilisation d’un laryngoscope direct de type Macintosh, sur le taux de réussite d’intubation orotrachéale dès la première laryngoscopie.

  • Méthodologie

L’étude MACMAN (McGrath Mac Vidolaryngoscope Versus Macintoch Laryngoscope for Orotracheal Intubation in the Critical Care Unit) est un essai ouvert, multicentrique, mené sur deux groupes parallèles randomisés et conduit dans 7 services de réanimation médicale en France entre mai 2015 et janvier 2016.

Tous les patients admis aux urgences et ayant besoin d’une intubation orotrachéale pouvaient être inclus s’ils ne présentaient pas l’un des critères d’exclusion suivants : contre-indications à l’intubation trachéale, patients pour lesquels l’urgence ne laissait pas de temps nécessaire à la randomisation lors de l’inclusion , sujets de moins de 18 ans, grossesse ou allaitement, sujets sous tutelle, sans régime de sécurité sociale, patient refusant de participer (lui-même ou l’un de ses proches), participation antérieure à un essais sur l’intubation.

Les patients ont été randomisés en deux groupes : Vidéo-laryngoscope Mc Grath ou laryngoscopie directe Macintosh.

Critère principal d’évaluation : proportion de patients intubés dès la première laryngoscopie.

Critères secondaires d’évaluation : proportion d’intubation orotrachéale réussie, durée totale de l’intubation orotrachéale réussie, score de visibilité glottique Cormack-Lehane, score de visibilité glottique POGO (Glottic Opening scale score), proportion d’intubation difficile, proportion de recours à des techniques alternatives d’intubation, fréquence de survenue de complications, durée de la ventilation, durée du séjour aux urgences, durée du séjour hospitalier.

Un opérateur expert était défini comme un médecin qui travaillait aux urgences depuis au moins 5 ans, ou travaillait aux urgences depuis au moins un an et avait reçu une formation d’anesthésiste durant au moins deux ans.

Tous les médecins travaillant aux urgences avaient reçu une formation pour utiliser le vidéo-laryngoscope et le laryngoscope conventionnel. Les intubations réalisées par des opérateurs non experts étaient toujours supervisées par un expert.

  • Résultats
  1. Sur 489 patients intubés éligibles à l’étude, 371 ont été inclus. L’âge moyen des participants était de 62,8 ±15,8 ans, 36,7% étaient des femmes et 365 ont été inclus dans les analyses per protocole.
  2. Les caractéristiques des patients étaient similaires dans les deux groupes. La première tentative d’intubation orotrachéale a été réalisée par des non experts chez 83,8% des patients (sans différence statistique entre les deux groupes).
  3. Le taux d’intubation réussie dès la première laryngoscopie n’était pas statistiquement différent entre les deux groupes : 67,7% dans le groupe vidéo-laryngoscope et 70,3% dans le groupe laryngoscopie directe (différence absolue -2,5% [IC95% : -11,9% à 6,9%], p=0,60). L’analyse en per protocole n’a pas modifié la teneur de ces résultats.
  4. La fréquence de l’échec de l’intubation dès la première laryngoscopie n’était pas différente entre les deux groupes, même après ajustement sur l’expertise de l’opérateur.
  5. Le taux d’intubation réussie, quel que soit le nombre de laryngoscopie réalisée, n’était pas différent entre les deux groupes.
  6. Aucun recours à une autre technique d’intubation n’a été nécessaire.
  7. S’il n’y avait pas de différence de succès dès la première intubation en fonction de l’expertise de l’opérateur entre les deux groupes, un pourcentage plus important de première intubation réussie a été obtenu par des opérateurs experts 91,7% vs 64,6%, soit une différence absolue de 27,1% ([IC95% : 18,2%-35,8%], p=0,001).
  8. Le taux de complications majeures était plus élevé dans le groupe vidéo-laryngoscopie vs laryngoscopie directe (9,5% vs 2,8%), soit une différence absolue de 6,7% ([IC95% : 1,8%-11,6%], p=0,01), alors qu’il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne les complications modérées ou mineures.
  • Limitations
  1. Un seul type de vidéo-laryngoscope a été évalué. Celui-ci présentait une lame courbe similaire au laryngoscope direct.
  2. La plupart des premières tentatives d’intubation ont été réalisées par des opérateurs non experts.
  3. Étude ne pouvant pas être réalisée en aveugle.
  • Financements

Étude financée par le centre hospitalier départemental de la Vendée.

  • À retenir

Chez les patients admis en service d’urgence et nécessitant une intubation, le vidéo-laryngoscope ne permet pas d’améliorer le taux de succès de l’intubation dès la première laryngoscopie par rapport à la laryngoscopie directe. Par ailleurs, la technique utilisant le vidéo-laryngoscope a été associée à un taux plus élevé de complications sévères. D’autres études sont nécessaires pour comparer l’efficacité de ces deux stratégies dans des situations cliniques différentes et avec des opérateurs ayant différents niveaux de compétences.

Références

Lascarrou JB et al. Video laryngoscopy vs direct laryngoscopy on successful first-pass orotracheal intubation among ICU patients. JAMA. Published online January 24, 2017. Doi:10.1001/jama.2016.20603.


Il existe beaucoup de lames de laryngoscope, qui n’apparaissent pas dans l’article ci-dessus. Pour la culture de chacun.

ne jamais se laisser abattre par l'adversité. Principe de base.

  • Bainton
  • Belchman
  • Bellhouse
  • Bizzarri-Giuffrida
  • Bowen-Jackson
  • Bryce-Smith
  • Callander-Thomas
  • Choi
  • Dance
  • DeCiutiis
  • Diaz
  • Flagg
  • Freiburg
  • Gabuya-Orkin
  • Gould
  • Grant
  • Guedel
  • Huffman
  • Jackson-Wisconsin
  • Kessel
  • Larson
  • Magill
  • McCoy
  • McWinnie
  • Miller
  • Nunn
  • Onkst
  • Orr
  • Oxford
  • Parrott
  • Phillips
  • Polio
  • Pope
  • Racz
  • Racz-Allen
  • Robertshaw
  • Schapira
  • Seward
  • Siker
  • Snow
  • Soper
  • Whitehead

décapsuleur de garde. Avoir toujours de la ressource. 2e principe de base.

Des lames comme s’il en pleuvait

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Le test ultime pour savoir si vous êtes bon...

§§§

NB : Une petite perle. Recherche google amenant sur cet article : « position en amande de Jackson ». (j’aime bien)

AB


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Brèves

Arrêt cardiaque, lecture continue

jeudi 7 septembre

Retrouvez les articles sur l’arrêt cardiaque dans l’article dédié aux dernières recommandations 2015-2020.

Les quatre derniers articles intéressants de la semaine sont aussi sur le forum.

  • La question de la fréquence optimale de la ventilation pendant la réanimation cardio-respiratoire
  • Les femmes moins performantes pour une réanimation cardiopulmonaire
  • Un an après l’ECMO, comment vont-ils ?
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Bonne lecture

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AB

Rapport relatif aux moyens mis en œuvre par l’État pour lutter contre le terrorisme depuis le 7 janvier 2015

mardi 12 juillet 2016

RAPPORT FAIT AU NOM DE LA COMMISSION D’ENQUÊTE relative aux moyens mis en œuvre par l’État pour lutter contre le terrorisme depuis le 7 janvier 2015 M. Georges FENECH Président - M. SÉBASTIEN PIETRASANTA Rapporteur

RAPPORT FAIT AU NOM DE LA COMMISSION D’ENQUÊTE relative aux moyens mis en œuvre par l’État pour lutter contre le terrorisme depuis le 7 janvier 2015 M. Georges FENECH Président-M. SÉBASTIEN PIETRASANTA Rapporteur

Le rapport présente 434 pages sur les attentats en France en 2015. Et mille pages d’annexes (les auditions).

Parmi les points mis en évidence, le document met clairement en lumière les "ratés " qui ont permis aux terroristes de Paris d’échapper à la surveillance. Ils étaient pourtant connus, à un titre ou un autre, des services judiciaires, pénitentiaires ou de renseignement. Tous avaient été fichés, contrôlés, écoutés ou incarcérés, à un moment de leur parcours de la délinquance à la radicalisation violente.

Voici les principaux constats de la commission :

Pour la création d’une "agence de lutte contre le terrorisme"

Pour éviter de nouvelles attaques, la commission prône notamment la création d’une "agence nationale de lutte contre le terrorisme" placée directement sous l’autorité du Premier ministre, sur le modèle américain du Centre national antiterroriste (NTC) créée après le 11 septembre 2001.

La nécessité de fusionner les trois forces d’élite

Le soir du 13 novembre, "l’intervention des forces d’intervention a été rapide, efficace et a démontré qu’elles étaient capables de collaborer", estime le rapporteur, le député socialiste Sébastien Pietrasanta qui s’interroge toutefois sur "le bien-fondé du maintien de plusieurs forces d’intervention spécialisées" et préconise, à terme, "la fusion des trois forces d’élite" (GIGN, Raid et BRI).

Pas gagné d’avance à mon avis.

Pour la création de "colonnes d’extraction" des victimes

Le principal problème, selon la commission, a été l’évacuation des victimes, qui a pu être retardée par le fait que les secours d’urgence n’avaient pas accès au périmètre des forces d’intervention. Dans ses 39 propositions, la commission préconise ainsi l’instauration de "colonnes d’extraction" des victimes.

L’échec du renseignement

Pour la création d’une agence nationale du renseignement

Des failles dans le renseignement pénitentiaire

L’attaque du Bataclan n’aurait pas pu être évitée

Des doutes sur l’efficacité des dispositifs de sécurisation du territoire

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Pour ceux qui voudraient lire les retex, ils sont disponibles sur l’article Les plaies par arme à feu - balistique des armes à feu

A lire Les rapports, les référentiels sur les services d’urgence

AB

Matos news 3

vendredi 24 juin 2016

Les moniteurs de la douleur dont disposent les anesthésistes depuis 2010 surveillent le diamètre de la pupille de l’œil ou la fréquence cardiaque. «  Leur faiblesse vient du fait qu’ils sont basés sur un seul paramètre. L’avantage du nouveau moniteur que nous étudions est qu’il est multiparamétrique  ». Le système nerveux autonome et le système hormonal de l’organisme réagissent aux stimuli douloureux par divers mécanismes qui induisent des changements mesurables.

Le nouveau moniteur dénommé PMD 200 (pain monitoring device) est équipé d’une technologie mise au point par la compagnie Medasense Biometrics Ltd. en Israël. Il se compose d’une petite sonde que l’on pince au bout du doigt du patient. Cette sonde est munie de quatre capteurs. L’un d’entre eux enregistre une courbe de pléthysmographie, qui décrit les variations du volume sanguin au moyen d’une mesure de la pulsatilité des capillaires, ces petits vaisseaux entre les artères et les veines. À chaque battement cardiaque se produit une onde de pulsatilité dans les capillaires. Cette onde de pulsatilité permet de calculer la variabilité de la fréquence cardiaque.

Ce nouveau dispositif surveille continuellement ces paramètres physiologiques qui sont affectés par les stimuli douloureux et par l’administration d’analgésiques. Un algorithme mathématique analyse ces données physiologiques et les convertit en temps réel en un index de douleur appelé Nol (pour nociception level index). Les valeurs de cet index sont représentées sur une échelle de 0 à 100. Une valeur entre 0 et 10 signifie que le patient ne ressent pas de douleur et qu’on peut même alléger un peu les doses d’analgésiques. Une valeur entre 10 et 25 est idéale. Et une valeur dépassant 25 signifie que le patient est en douleur et qu’il faut augmenter les doses.

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  • Douleur (le point de vue juridique)

AB

Matos news 2

samedi 21 mai 2016

Le laboratoire Dräger publie une alerte sur le remplissage des cuves de desflurane avec le produit du laboratoire Baxter.

Mesures de précaution au remplissage des cuves de desflurane Dräger

A lire et à diffuser autour de nous.

AB

Organisation de l’anesthésie-réanimation obstétricale (recommandations SFAR)

jeudi 4 février 2016

Nouvelle recommandation SFAR..

Les IADE ayant participé au référentiel ont eu quelques difficultés semblerait-il...

Organisation de l’anesthésie-réanimation obstétricale (recommandations SFAR)

Les autres recommandations de la SFAR

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Analyse de la sinistralité en anesthésie réanimation obstétricale dans les hôpitaux publics français : données SHAM 2007–2014

Laurie Tran1, Michel Carles1, Frederic Fuz2, Marc Raucoules1, Patrick Niccolai3, Isabelle Rouquette-Vincenti3, Alexandre Theissen3

  • 1 Pôle anesthésie-réanimation, CHU de Nice, Nice, France
  • 2 SHAM, Lyon, France
  • 3 Pôle anesthésie-réanimation, CHPG, Monaco

Available online 10 November 2015

Introduction

La mortalité maternelle et périnatale ainsi que les séquelles neurologiques des nouveaux-nés restent les principaux motifs de réclamations en contexte obstétrical aux États-Unis [1] et en France [2]. Nous présentons les motifs de réclamations en anesthésie obstétricale en France à partir des déclarations SHAM (1er assureur des établissements de santé), entre 2007 et 2014.

Matériel et méthodes

Étude rétrospective des dossiers de sinistres SHAM entre 2007 et 2014 réglés soit par voie amiable, soit par l’intermédiaire de la CRCI, soit par voie judiciaire.

Résultats

L’anesthésie obstétricale est impliquée dans 99 dossiers sur 3083 sinistres en obstétrique soit 3,2 %. Seuls 4 % des sinistres impliquaient la personne physique, les autres sinistres impliquant l’établissement public soit 81 % (dont 1/3 de CHU et 2/3 de CHG) et privé soit 14 %. Concernant les circonstances cliniques, pour 2 patientes il s’agissait d’une IVG, pour les autres dans 61 % des cas un accouchement par voie basse et dans 39 % des cas une césarienne (d’emblée ou conversion).

Le type d’anesthésie initiale était une APD dans 75 % des cas, une rachianesthésie dans 20 % des cas, une AG dans 3 % des cas et aucune anesthésie chez une parturiente ; le type d’anesthésie concerné par la plainte était l’ALR dans 93 % des cas et l’AG dans 7 % des cas (due donc dans la moitié de ces cas à une AG 2aire à l’ALR). Les réclamations concernant l’ALR étaient en relation avec des complications survenues dans 42 % des cas lors de la pose et dans 81 % des cas pendant l’hospitalisation (> 100 % car signalements cumulés).

Parmi les complications de l’ALR à la pose de type échec ou brèche, 12 cas ont nécessité une AG avec IOT (dont un cas d’arrêt respiratoire sur brèche à la pose de l’APD et un hématome sous dural aigu à j2) ; de plus une AG s’est compliquée d’un choc anaphylactique (succinylcholine) et inhalation sur IOT difficile, avec séquelles neurologiques.

Les réclamations après AG de 1re intention (pas d’ALR) sont liées à deux chocs anaphylactiques dont l’un avec décès et l’autre avec séquelles neurologiques (1 IVG et 1 césarienne respectivement), et une réclamation pour douleur périnéale dans le 3e cas (IVG). En fin d’expertise, 54 séquelles neurologiques (allant de la monoparésie au coma végétatif), 2 décès, 6 préjudices moraux et 37 conséquences autres ont été retenues. Seuls 2 dossiers sur 99 ont fait l’objet d’une condamnation civile, les autres ayant été réglé soit à l’amiable soit ayant fait l’objet d’une indemnisation par l’intermédiaire de la CRCI.

Discussion

Les complications en obstétrique faisant l’objet d’une déclaration de sinistre concernent peu fréquemment l’anesthésie. Les conséquences de l’ALR sont au premier plan et le recours à l’AG secondairement reste une source supplémentaire de complications. Il faut noter le faible nombre de condamnations par rapport à la gravité des préjudices, lié à une information appropriée et tracée ainsi qu’à l’absence de faute médicale patente (aléa thérapeutique).

Auteur correspondant.

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